PEMERIKSAAN THORAKS

Pemeriksaan toraks dilakukan secara berurutan dengan cara Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi.

Untuk mempermudah melokalisasi kelainan, pada dinding toraks ditetapkan garis-garis (linea) imajiner sebagai berikut :

Garis vertikal

• Di depan (ventral)
• Garis midsternalis
• Garis sternalis kanan dan garis sternalis kiri
• Garis-garis midklavikularis kanan dan garis midklavikularis kiri
• Garis parasternalis kanan dan garis parasternalis kiri
• Di sisi lateral
• Garis aksilaris anterior
• Garis mid aksilaris
• Garis aksilaris posterior
• Di belakang (dorsal)
• Garis midspinalis
• Garis skapularis kanan dan garis skapularis kiri
• Garis midskapularis kanan dan garis midskapularis kiri

Garis horizontal

Di depan dan di sisi adalah iga-iga atau sela-sela iga.

di belakang adalah garis horizontal setinggi vertebra torakalis.

Dinding toraks dibagi dalam beberapa regio sebagai berikut :

• Regio suprasternalis yaitu daerah di atas manubrium sterni
• Regio sternalis superior yaitu daerah tulang dada, dari perlekatan iga III ke atas
• Regio sternalis inferior yaitu daerah tulang dada, dari perlekatan iga III ke bawah
• Regio supraklavikularis yaitu daerah di atas klavikula
• Regio klavikularis yaitu daerah tepat pada tulang klavikula
• Regio infraklavikularis yaitu daerah di bawah klavikula hingga ke perlekatan iga III
• Regio mamilaris yaitu daerah antara iga III dan iga IV
• Regio inframamilaris yaitu daerah antar iga IV hingga arcus costae
• Regio aksilaris yaitu daerah ketiak hinga iga VI
• Regio infra-aksilaris yaitu di bawah regio aksilaris
• Regio supraskapularis yaitu daerah di atas skapula
• Regio skapularis yaitu daerah tepat pada tulang skapula
• Regio infraskapularis yaitu daerah di bawah tulang skapula 
• Regio interskapularis yaitu daerah antara tulang skapula dengan garis midspinalis

Angulus sternalis ludovici

• Tepat setinggi perlekatan iga II pada tulang dada
• Kira-kira setinggi bifurkasio trakea
• Kira-kira setinggi perlekatan vertebra thorakalis IV dan V di belakang
• Kira-kira setinggi batas atas atrium kiri jantung
• Kira-kira setinggi tempat pertemuan paru kanan dan kiri depan

Papila mammae pada pria dewasa terletak pada garis midklavikularis setinggi iga IV.

Hilus paru terletak kira-kira setinggi tempat perlekatan iga III pada tulang dada di depan atau setinggi perlekatan vertebra torakalis VII dan VIII di belakang.

Proyeksi paru normal pada dinding toraks

Batas antara lobus superior dan inferior paru adalah garis lengkung yang melalui vertebra torakalis VI di belakang, perpotongan garis aksilaris media dan iga V di sisi dan perlekatan iga VI dengan rawan iga di depan.

Batas antara lobus superior dengan lobus media paru kanan adalah garis yang melalui perlekatan iga IV dengan tulang dada di depan dan perpotongan garis aksilaris media dan iga V. apeks paru menonjol kira-kira 2-3 cm di atas klavikula.

Batas bawah paru kanan di depan adalah setinggi iga VI (batas paru-hepar), di sisi setinggi iga VIII pada garis aksilaris media dan di belakang setinggi vertebra thorakalis IX.

Batas bawah paru kiri di depan adlah setinggi tulang rawan iga VI, di sisi setinggi iga VII di garis aksilaris anterior (batas paru-lambung) dan di belakang setinggi vertebra torakalis X.

Proyeksi jantung normal pada dinding toraks

• Batas kanan jantung adalah garis sternalis kanan.
• Batas kiri jantung adalah titik paling kiri jantung yaitu titik yang terletak kira-kira 1-2 cm di sebelah medial dari garis midklavikularis kiri, di sela iga V kiri
• Batas atas jantung adalah garis horizontal setinggi iga III

Proyeksi hati normal pada dinding thoraks

Proyeksi puncak hati pada dinding depam toraks (meliputi bagian bawah paru) ialah pada sela iga IV. proyeksi bahian atas hati yang tidak terliputi lagi oleh paru ialah pada sela iga VI. proyeksi bagian bawah hati adalah pada arkus costa.

Proyeksi batas lambung-paru normal pada dinding thoraks

Proyeksi bagian atas lambung pada dinding depan toraks ialah garis lengkung dari rawan iga VI ke perpotongan garis aksilaris anterior dengan sela iga VIII.


INSPEKSI THORAKS

Pada Inspeksi thoraks yang diperiksa dan dilaporkan adalah :

• Bentuk thoraks, tulang dada, klavikula, iga dan sela iga, skapula dan tulang belalkang
• Dinding thoraks dan mammae
• Pulsasi pada dinding thoraks
• Gerak dinding thoraks pada saat pernapasan

Bentuk toraks, tulang dada, klavikula, iga dan sela iga, skapula serta tulang belakang

Normal :

• Simetris
• Potongan melintang thoraks berbentuk elips
• Diameter anteroposterior : diameter lateral = 5 : 7S
• Sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
• Iga-iga tidak terlalu horizontal atau terlalu vertikal
• Angulus (sudut) sub-costae >90° 

Abnormal :

• Toraks emfisematikus atau "barrel chest" yaitu thoraks berbentuk seprti gentong, sela iga lebar, letak iga-iga horizontal, angulus sub kosta >90° , terdapat pada penderita emfisema

                                         

             

• Toraks paralitikus atau "pthisic chest" yaitu thoraks gepeng, sela iga sempit, iga vertikal, skapula menonjol ke belakang, angulus sub costae <70° , terdapat pada penderita TBC paru

• Toraks asimetris, karena depresi pada salah satu sisi, seperti pada atelektasis paru, fibrosis atau karena meonjol pada salah satu sisi, seperti pada efusi pleura atau pneumotoraks di satu sisi 

• Ada bulging (voussure cardiaque), yaitu penonjolan pada daerah prekordium, karena pembesaran jantung ketika usia muda, mungkin karena penyakit jantung kongenital

• Pectum carinatum (pigeon chest atau chicken chest) tulang dada menonjol seperti dada burung, karena rakitis semasa kanak-kanak

• Pectus excavatum (funnel chest) ada cekungan ke dalam pad atulang dada bawah, misalnya pada tukang sepatu tradisional atau juga karena rakitis. kadang-kadang dapat sampai mengganggu hemodinamik peredaran darah paru atau dapat menyebabkan bising jantung pada auskultasi

                                                

• Rachitis rosary yaitu hampir semua perlekatan iga dengan rawan iganya di dada membentuk benjolan sehingga menyerupai untaian biji tasbih di daa, terdapat pada rakitis

• Scorbutic rosary yaitu hampir semua perlekatan rawan iga ke tulang dada seolah menonjol karena tulang dada mengalami depresi sehingga juga tampak seolah untaian biji tasbih pada dada pasien, terdapat pada penderita skorbut (defisiensi vitamin c)

• Harrison's sulcus yaitu cekungan pada dinding toraks di tempat melekatnya diafragma pada dinding toraks, terdapat pada rakitis atau malnutrisi

• Retraksi sela-sela iga pada waktu inspirasi, mungkin karena fibrosis paru. retraksi sela-sela iga IV ke bawah pada waktu inspirasi adalah normal

• Penggembungan sela-sela iga pada waktu ekspirasi mungkin karena adanya obstruksi dengan mekanisme pentil pada bronkus

• Tanda broadbent yaitu retraksi beberapa sela iga paling bawah sinkron dengan sistolik jantung, terdapat pada perikarditis konstrikstiva, AI, TI.

• Kifosis abnormal, jika berbentuk susut (angukar) disebut gibbus dan terdapat pada spondilitis TB.

• Jika punggung kifosis melengkung seperti busur (Arkuer), kemungkinan karena osteoprosis

• Ada skolisosis abnormal, mungkin karena kebiasaan berposisi salah sejak kecil atau karena poliomielitis, atau akibat trauma

• Ada lordosis abnormal, mungkin karena hamil tua, asites atau tumor intra abdominal

• Ada benjolan di punggung sepanjang satu atau beberapa vertebra, mungkin adalah suatu abses perinefritik atau abses spondilitis (tbc)

• Kekakuan pergerakkan tulang belakang, bisa disebabkan spondilitis atau HNP.

DINDING THORAKS DAN MAMMAE

Yang diperiksa dan dilaporkan adalah :

• Spider nevi pada sirosis hati, kehamilan
• Roseolae, pada demam tifoid, dsb

Vena kulit, dalam keadaan normal tidak melebar atau menonjol, arah aliran darah di dalamnya adalah dari umbilikus ke perifer. bila melebar (berdilatasi) dan menonjol serta berkelok-kelok terutama pada vena di bagian tengah dada, sedangkan aliran darah di semua vena tetap dari arah umbilikus ke perifer, kemungkinan disebabkan sirosis hati.

Bila vena berdilatasi terutama vena yang di sisi toraks dengan arah aliran darah di semua vena dari atas (kranial) ke bawah (kaudal), kemungkinan disebabkan obstruksi vena kava superior.

Bila vena terutama di bagian sisi berdilatasi dengan arah aliran darah di semua vena dari bawah ke atas, kemungkinan disebabkan obstruksi vena kava inferior (arah aliran darah di dalam vena diperiksa dengan cara palpasi)

Ginekomastia, dijumpai pada pria dengan sirosis hati.

Tumor mamma, pada pria lebih jarang dibanding pada wanita, waspadai suatu keganasan.

Mamma yang mengecil pada wanita, mungkin karena menderita hirsutisme. misalnya pada penderita sirosis hati, juga pada usia lanjut.


PULSASI PADA DINDING THORAKS

Iktus kordis adalah denyut (pulsasi) pada dinding dada yang disebabkan pukulan apeks jantung saat sistolik.

Iktus kordis, pada keadaan normal tampak pada sela iga V, 1-2 cm di sebelah medial garis midklavikularis kiri, diameternya kira-kira 2 cm. letaknya akan bergeser sedikit ke bawah saat inspirasi dalam. dapat pula bergeser ke kiri atau ke kanan pada waktu berbaring pada sisi kiri atau sisi kanan atau bergeser akibat adanya efusi pleura, pneumotoraks, fibrosis paru, atelektasis, tumor mediastinum atau pada skoliosis abnormal.

Pada hipertrofi ventrikel kiri, iktus kordis bergeser ke lateral, pada hipertrofi yang disertai dilatasi ventrikel kiri, iktus kordis bergeser ke lateral dan ke bawah, diameternya >2 cm, pulsasi tampak lebih jelas atau nyata.

Pada hipertrofi ventrikel kanan, iktus kordis menghilang atau tidak terlihat, tetapi tampak pulsasi yang nyata di daerah bawah tulang dada atau epigastrium yang berasal dari denyut ventrikel kanan.

Adanya pulsasi abnormal yang tampak pada epigastrium juga mungkin disebabkan oleh aneurisma aorta abdominalis atau karena adanya tumor di depan aorta abdominalis.

Adanya pulsasi abnormal di sela iga II di garis sternalis kanan dan insisura jugularis sterni, mungkin disebabkan oleh aneurisma aorta. pulsasi abnormal di sela iga III kiri dekat sternum mungkin disebabkan aneurisma atau dilatasi A. Pulmonalis.




GERAK DINDING TORAKS PADA PERNAPASAN

• Pada keadaan normal, simetris (amplitudo gerak napas belahan toraks kanan dan kiri sama), frekuensi 14-20 kali per menit, irama teratur, amplitudo sedang.

• Pernapasan dangkal terdapat pada emfisema, pleuritis dan efusi pleura

• Pernapasan dangkal dan cepat terdapat pada dekompenasi kordis

• Pernapasan cepat dan dalam (pernapasan kussmaul) terdapat pada asidosis

• Pernapasa Cheyne-Stokes terdapat pada dekompensasi kordis kiri, keracunan opium atau barbiturat, uremia

• Pernapasan Biot terdapat pada kerusakan otak

• Normal pada wanita pada saat bernapas, gerak toraks lebih dominan dibanding gerak dinding perut (pernapasan torakoabdominal), sedangkan pada pria gerak dinding perut lebih dominan dibanding gerak dada (pernapasan abdominotorakal)

• Pria yang bernapas torako-abdominal mungkin menderita paralisis diafragma

• Wanita yang bernapas abdomin-torakal, mungkin menderita kelainan dalam rongga dada atau dinding toraksnya

PALPASI TORAKS

Letakkan kedua telapak tangan pemeriksa pada dinding toraks pasien.

Periksa dan laporkan :

1. Besarnya angulus subkosta
2. Kelainan (bila ada) pada dinding toraks
3. Gerak dinding toraks pada saat inspirasi dan ekspirasi
4. Vocal fremitus
5. Friction fremitus
6. Iktus kordis dan pulsasi lain
7. Thrill

1. Angulus subkosta

Dengan kedua telapak tangan pada masing-masing arkus kosta, sudut yang dibentuk oleh kedua ibu jari pemeriksa ditetapkan. normal 70-90°.

2. Kelainan (bila ada) pada dinding toraks

Tetapkan besar kelainan (ukuran, lokasi, konsistensu, permukaan, suhu, rasa nyeri pada perabaan, permukaan kulit di atas kelainan, mudah tidaknya digerakkan dari dasar dan jaringan sekitarna.

3. Gerak dinding toraks pada saat indpirasi dan ekspirasi

Tetapkan amplitudo gerak napas hemitoraks kanan dan kiri serta bandingkan. kedua telapak tangan pemeriksa diletakkan pada tempat-tempat yang simetris.
Normal, amplitudo gerak kedua hemitoraks sama. bila tidak sama kemungkinan terdapat emfisema atau efusi pleura atau atelektasis atau fibrosis pada salah satu sisi, atau pada kedua sisi terdapat kelainan yang tidak sama luasnya atau asimetris.

4. Vocal fremitus

Pasien diminta utuk mengucapkan kata-kata apa saja, misalnya tujuh puluh tujuh berulang ulang dan getaran nya pada dinding toraks diraba oleh kedua telapak tangan dan diletakkan masing-masing pada hemitoraks secara simetris.

Normal, getaran suara pasien pada dinding toraks (vocal fremitus) akan dirasakan sama kuatnya pada tempat-tempat yang simetris.

Bila vocal fremitus melemah pada salah satu sisi, mungkin penyebabnya adalah efusi plera, emfisema, pneumotoraks atau suatu atelektasis obstruktif.

Bila vocal fremitus mengeras ada salah satu sisi atau tempat, kemungkinan karena adanya infiltrat, konsolidasi, atelektasis kompresif atau tumor paru pada bagian itu.

5. Friction fremitus

Mungkin dapat teraba getaran pada dinding toraks akibat gesekan permukaan kedua pleura (parietalis dan viseralis) yang meradang (pleuritis) 
/ friction fremitus pleura atau akibat gesekan kedua permukaan perikardium (parietale dan viserale) pada perikarditis.

Beda antara keduanya adalah pada frivtion fremitus pleura, getaran teraba sinkron dengan gerak inspirasi, sedangkan pada friction fremitus perikardial, getaran teraba sinkron dengan sistolik diastolik jantung (getaran akan dirasakan bersamaan dengan terabanya iktus kordis dan pasien sedang tidak dalam keadaan inspirasi atau ekspirasi). friction fremitus teraba amat halus, lebih halus daripada thrill.

6. Iktus kordis dan pulsasi lain

Tetapkan letak, diameter, kekuatan dan sifat iktus. lokasi pada orang dewasa normal 1-2 cm sebelah medial dari garis midklavikularis kiri di sela iga V (pada anak-anak, di sela iga IV, pada orang tua di sela iga VI)

Iktus yan terletak lebih lateral dari normal terdapat pada dekompensasi kordis kiri, efusi pleura kanan, fibrosis atau atelektasis paru kiri. sedangkan iktus kordis yang terletak lebih medial daripada normal terdapat pada efusi pleura kiri, fibrosis atau atelektasis paru kanan. pada dekompensasi kordis kiri, letak ikterus juga bergeser ke bawah.

Pada dekompensasi kordis kanan, iktus menghilang atau sulit diraba, tetapi terdapat pulsasi kuat di daerah epigastrium atau bagian bawah tulang dada yang berasal dari ventrikel kanan jantung yang mengalami pembesaran (hipertrofi)) dan memukul dinding epigastrium pada waktu sistolik.

Diameter iktus kordis kira-kira 2cm. pada dekompensasi kordis kiri diameter iktus membesar. pada dekompensasi kordis kanan diameter iktus mengecil sampai menghilang. pada hipertrofi ventrikel kiri denyut iktus kuat, pada hipertrofi ventrikel kanan denyut iktus lemah sampai tak teraba sama sekali.

Denyut iktus yang bersifat heaving (naik turun seperti gelombang) terdapat pada AS atau hipertensi. denyut iktus yang bersifat slapping (menampar) terdapat pada AI.

7. Thrill

Thrill adalah getaran yang teraba pada dinding toraks yang berasal dari terjadinya turbulensi aliran darah di dalam jantung atau saat darah dipompa keluar jantung. turbulensi aliran darah dapat terjadi karena adanya hambatan (penyempitan atau stenosis) atau tumbukkan dengan aliran darah yang membalik (regurgitasi). jadi thrill dapat diraba pada adanya stenosis atau insufisiensi katup jantung.

Dengan adanya thrill harus ditentukan adanya tempat thrill itu teraba paling keras (punctum maksimumnya), dan apakah thrill itu teraba pada fase sistolik atau diastolik jantung. punctum maksimum menunjukkan katub mana yang mengalami kelainan dan fase thrill akan memberi petunjuk kelainan katup jantung yang terjadi. misalnya thrill yang punctum maksimumnya di apeks jantung (sela iga V sedikit medial dari garis midklavikularis kiri) menunjukkan kelainan pada katup mitral. bila thrill itu teraba pada fase diastolik maka kelainan yang menyebabkan terjadinya thrill adalah MS. bila thrill itu pada fase sistolik maka penyebabnya adalah MI.

Dengan memakai stetoskop, thrill dapat didengar sebagai bising jantung atau cardiac murmur.

PEMERIKSAAN LEHER

Pada pemeriksaan yang dilaporkan adalah bentuk, gerak dan refleks, kelenjar getah bening, kelenjar tiroid, A.karotis, V. jugularis eksterna, dan trakea

Leher relatif pendek pada bayi dan anak kecil, miksedema, sindroma cushing, kretin. benjolan atau pembesaran di leher dapat disebabkan oleh pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar tiroid, aneurisma arteri karotis, kista (bronkiogenik, higroma, kista dermoid da sebagainya).

Keterbatasan gerak leher dapat disebabkan kelainan vertebra servikalis, otot-otot leher, tetanus atau menderita rertrofaringeal abses. posisi kepala abnormal akibat kekakuan atau pendeknya otot leher (M. sternokleidomastoideus) unilateral, disebut tortikolis.

Pada adanya rangsangan meningeal seperti meningitis misalnya, terdapat kaku kuduk dan refleks brudzinsky I positif (bila leher difleksikan, terjadi fleksi di sendi paha dan lutut kedua tungkai secara bersamaan).

Pemeriksaan kelanjar tiroid dilakukan dengan inspeksi, palpasi (posisi pemeriksa berada di belakang pasien), pasien disuruh menelan ludah. untuk memastikan kelenjar tiroid atau bukan, kelenjar tiroid bergerak naik bila pasien melakukan gerak menelan. tentukan besar tiroid, konsistensi, permukaan, kulit di atasnya, nyeri tekan atau tidak, dan suhu. auskultasi dengan stetoskop untuk mencari terdengar tidaknya bruit. pembesaran kelenjar tiroid disebut struma (goiter) yang mungkin bersifat toksik (hipertiroidisme) atau non toksik (eutiroid atau hipotiroidisme).

  

Arteri karotis dalam keadaan normal tidak tampak berdenyut, tetapi denyutnya dapat diraba. bila tampak berdenyut kemungkinan menderita insufisiensi katup aorta (AI), hipertensi, hipertiroidisme, anemia berat, koarktasio aorta, pada orang saat melakukan aktivitas fisik berat dan karena emosi. pada AI denyut dapat sangat hebat sekali sehingga leher pasien itu seolah turut bergoyang sinkron dengan denyut jantung. ini disebut honmo pulsans. pada stenosis katup aorta (AS), A. karotis tampak bergetar setiap kali sistolik jantung, disebut carotid shudder.

Bila denyut arteri karotis tidak teraba, mungkin disebabkan karena adanya tumor yang menekan arteri itu, ada trombus atau emboli.

                

Vena jugularis diperiksa untuk menentukan tingginya tekanan di atrium kanan yang dapat ditetapkan dengan melihat tingginya kolom pengisian darah di vena jugularis. pasien diminta berbaring terlentang, leher rileks, lalu bendunglah vena di daerah proksimal (di atas klavikula), sampai vena tidak tampak jelas kemudian bendunglah dengan jari di sebelah distal yaitu di bawah dagu kemudian bendungan di atas klavikula dilepas. perhatikan ujung kolom darah di dalam vena dan berilah tanda. tetapkan dengan penggaris jarak antara ujung kolom darah tadi ke garis atau bidang horizontal yang melalui angulus sternalis ludovici. jika ujung kolom darah di vena terletak di atas garis horizontal, diberi tanda plus (+), bila dibawahnya diberi tanda minus (-)., sedangkan garis horizontal yang melalui angulus sternalis ludovici diberi nilai 5cm H2O.

JVP (Jugular venous return) normal adalah hingga 3cm di atas bidang horizontal atau ditulis sebagai 5+3 cm H2O.

            

Bila JVP lebih tinggi dari 5+3 cm H2O, JVP dianggap meningkat dan dijumpai pada dekompensasi kordis kanan, perikarditis konstriktiva, insufisiensi katup trikuspidalis (TI), atau karena adanya tumor di mediastinum yang menekan vena kava superior (disebut sindrom vena kava superior). semakin tinggi JVP, semakin berat keadaan sakitnya.

Letak trakea diraba dan pada keadaan normal trakea berada di tengah leher atau insisura jugularis sterni. bila letaknya tidak di tengah-tengah, kemungkinan trakea terdorong atau tertarik oleh suatu proses di mediatinum atau paru seperti misalnya efusi pleura (mendorong ke sisi yang sehat), fibrosis paru (menarik ke sisi yang sakit), atelektasis paru (menarik ke sisi yang sakit).

                         

Pada aneurisma aorta, mungkin teraba trakeal tug yaitu denyutan yang agak mendorong ke atas, sinkron dengan sistolik jantung (pasien diperiksa dalam posisi duduk atau tegak dan wajah agak menegadah).

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening dan Kepala

PEMERIKSAAN KELENJAR GETAH BENING

Pada pemeriksaan getah bening yang diperiksa dan dilaporkan adalah :

• Di daerah kepala :
• Preaurikularis
• Aurikularis posterior
• Oksipitalis
• Submentalis
• Di daerah leher :
• Anterior, media, posterior
• Superior, inferior
• Di daerah dada :
• Supraklavikularis
• Aksilaris
• Di lengan :
• Epitroklearis
• Di tungkai :
• Inguinal medialis dan lateralis
• Poplitea

                                   

Pada keadaan sehat, kecuali kelenjar getah bening inguinal, biasanya kelenjar getah bening lain tidak teraba, kelenjar getah bening yang normal konsistensinya lunak, mudah digerakkan dari kulit di atas maupun dari dasarnya, suhu normal, permukaannya licin dan tidak nyeri tekan. jadi bila teraba, deskripsikan ukurannya (tiga dimensi), konsistensinya, permukaannya, keadaan kulit diatasnya (melekat erat atau tidak), dasarnya (tempat perlekatannya apakah kelenjar getah bening di atasnya mudah digerakkan atau tidak), suhu, nyeri tekan atau tidak.

                       

Pembesaran kelenjar getah bening abnormal dapat terjadi sebagai akibat penjalaran dari infeksi regional (konsistensi kelenjar getah bening yang terkena akan teraba kenyal atau lunak, ukuran tidak terlalu besar dan nyeri), atau akibat metastasis dari neoplasma ganas yang menyebabkan kelenjar getah bening tersebut konsisteninya keras seperti batu tetapi tidak nyeri. pembesaran yang ukurannya termasuk besar dijumpai pada penyakit hodgkin atau limfoma.

                    

Pembesaran kelenjar getah bening yang menyeluruh atau merata pada seluruh tubuh terdapat misalnya pada infeksi virus, juga pada leukemia, penyakit hodgkin. pada sklofuloderma, pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening di leher kemudian menyatu membentuk cluster, konsistensi lunak, mungkin akan terbentuk fistel pada kulit di atasnya yang mengeluarkan cairan kekuningan. bila fistel sembuh akan terjadi sikatrik yang bentuknya seperti bintang (tidak teratur).

                        

PEMERIKSAAN KEPALA

Kepala normal mempunyai ukuran yang sama dengan rata-rata populasi manusia dan bentuknya bulat. kepala yang besar abnormal (makrosefali) misalnya terdapat pada hidrosefalus (dengan sutura lebar, orbita seolah tampak tenggelam, dan tampak matanya menunjukkan the setting sun sign).

                           

               

Pada penyakit paget disertai pembesaran pembuluh-pembuluh darah dan deformitas kepala. pada sifilis kongenital (ada benjolan atau penebalan simetris pada dahi yang disebut parrot"s node). pada penyakit rikets kepala berbentuk kotak.

Kepala yang keicl (mikrosefali atau anensefali), bisa terjadi karena kelainan kongenital. deformitas kepala selain dijumpai pada penyakit paget, juga pada tumor, trauma atau pada bayi yang tidur hanya pada satu sisi terus menerus.

Pada sinusitis, mastoiditis, terdapat nyeri ketuk pada daerah sinus atau mastoid yang terkena.

a. Wajah

Periksa dan laporkan ekspresi, warna dan bentuk

• Ekspresi wajah, dapat menunjukkan watak dan emosi atau beratnya keadaan sakit
• Warna muka : pucat, ikterik, kemerahan, sianosis
• Pada dehidrasi berat : Facies hipoccrates
• Pada lepra : bentuk wajah seperti wajah seekor singa (Facies leonina)
• Pada hipertrofi tonsil dan adenoid : terdapat facies adenoid (tampak seperti bodoh, lubang hidung besar, mulut selalu terbuka)
• Pada skleroderma : wajah seperti wajah seekor burung
• Pada penyakit parkinson : wajah seperti memakai topeng, tidak bermimik (mask face)
• Pada hipertiroidisme : wajah seperti waspada berlebihan (hyper alert)
• Pada miksedema, wajah seperti mengantuk
• Pada Sindrom cushing, wajah bulat seperti bulan purnama (moon face)
• Wajah asimetris karena pasresis atau paralisis nervus VII pada satu sisi
• Wajah toksik, dijumpai pada penderita penyakit berat seperti demam tifoid berat.

b. Rambut

Periksa dan laporkan tentang warna, kekeringan, kerontokan, alopesia (kebotakan), kelebatan, distribusi rambut

Perubahan warna rambut terjadi pada malnutrisi atau kwashiorkor yang menjadi pirang seperti rambut jagung atau belang-belang seperti bendera (flag sign) kering, mudah rontok hingga menjadi tipis, tidak berkilat, bila tadinya keriting menjadi lurus.

Uban yang timbul di usia muda mungkin karena, keturunan, anemia pernisiosa, penyakit simmond atau karena trauma emosional hebat.

Rambut yang mudah rontok atau mudah dicabut terdapat pada DM, hipertiroidisme. pada sifilis menjadi botak terutama di bagian belakang dan bagian sisi seperti dimakan ngengat (moth eaten appearance), alopesia juga terdapat pada demam tifoid, miksedema atau karena penyakit jamur pada rambut atau kulit kepala.


c. Mata

Periksa dan laporkan alis alis mata, kelopak mata, bola mata, konjungtiva, sklera, kornea, iris, pupil, lensa

Alis mata (supersilia) menipis terutama di bagian sisi, terdapat pada orang tua atau pada miksedema. pada lepra alis dan bulu mata rontok sama sekali, disebut madarosis. bulu mata yang panjang-panjang terdapat pada penyakit TBC atau pada malnutrisi.

Xanthelasama yaitu bercak kekuningan, menonjol, terdapat pada kelopak mata terutama di bagian medial dikaitkan dengan kadar kolesterol darah yang tinggi.

                 

Kelopak mata ptosis, terdapat pada kelumpuhan nervus III, miastenia gravis atau sindrom horner (terdiri dari ptosis, miosis dan enoftalmus). edema kelopak mata terdapat pada orang yang habis menangis, pilek berat, sinusitis, radang mata (konjungtivitis, iritis, iridosiklitis), glaukoma, penyakit cacing (trikinosis), alergi, pada hipertiroidisme (tanda dari enroth) dan pada trombosis sinus kavernosus. pada glomerulonefritis, sindrom nefrotik, edema kelopak mata terutama tampak pada waktu bangun tidur pagi-pagi.

                     

Pada fraktura basis os kranii timbul hematoma di sekitar mata hingga seolah memakai kaca mata (hematoma kaca mata).

Jarak yang jauh antara kedua bola mata disebut hipertelorismus, terdapat pada sindroma down.

Bola mata yang menonjol disebut enoftalmus atau proptosis, bila unilateral (hanya sebelah), kemungkinan disebabkan oleh karena adanya tumor, perdarahan atau mengikokel. bila bilateral kemungkinan karena trombosis sinus kavernosus atau penyakit graves.

Pada penyakit graves, selain eksoftalmus dan tanda enroth, juga dapat dijumpai :

• Tanda Dalrymple, berupa retraksi kelopak mata atas
• Tanda Stellwag, berupa mata jarang berkedip
• Tanda Von Graefe, yaitu bila mata melirik ke bawah, kelopak mata atas tertinggal (Lid lag)
• Tanda Moebius, yaitu ketidakmampuan bola mata untuk berkonvergensi pada sebuah objek yang diletakkan di sepan hidung
• Tanda Joffroy, yaitu tidak ada kerutan di dahi pada waktu melirik ke atas
• Tanda Rosenbach, yaitu kelopak mata tidak dapat menutup dnegan sempurna, bergetar
• Tanda Riesman, yaitu bila mata yang tertutup dan dengar dengan stetoskop, terdengar bising dari pembuluh darah (arterial bruit)

Pada kelumpuhan otot-otot bola mata, mata tidak dapat melirik (kepala ditahan oleh pemeriksa, mata pasien diminta mengikuti jari pemeriksa), terdapat misalnya pada DM lama.

Tekanan dalam bola mata (tekanan intraokular) secara kasar diperiksa dengan menekan dua jari pada bola mata yang tertutup dan melirik ke bawah.

Tekanan tinggi (terasa keras) terdapat pada glaukoma dan hipoglikemia.

Tekanan bola mata rendah (terasa lembek pada pemeriksaan) dapat dijumpai paa hiperglikemia.

Konjungtiva palpebra anterior tampak pucat pada anemia.

Konjungtiva tampak merah dan berair pada radang konjungtiva (konjungtivitis).

Tampak adanya ptekie atau purpura pada endokarditis bakterialis.

Pada konjungtiva bulbi mungkin terdapat pterygium (penebalan konjungtiva bulbi, berupa segitiga yang puncaknya dapat mencakup sampai pada kornea, yang biasanya terdapat pada bagian nasal mata, disebabkan oleh seringnya mengalami iritasi). pannuss (neovaskularisasi dan infiltrasi di konjungtiva bulbi, terdapat pada trakoma), phlycten (benjolan putih kekuningan dikelilingi zona merah, mungkin reaksi alergi terhadap protein kuman Mycobacterium tuberculosis atau cacing).

Pada defisiensi vitamin A, konjungtiva bulbi mengering (xerosis), berkeriput seperti buih sabun yang bila menonjol disebut bercak Bitot.

                            

Pada keadaan ikterus, sklera berwarna kuning merata. pada orang tua, kekuningan akibat hiperpigmentasi berupa bercak-bercak kuning tidak merata. pada penyakit osteogenesis imperfecta sklera berwarna kebiru-biruan.

Cincin atau setengah lingkaran berwarna putih keruh agak di sebelah medial daripada limbus (batas) kornea disebut anulus atau arkus senilis karena sering terdapat pada orang-orang tua terutama yang berkulit berwarna. bila anulus atau arkus itu berwarna hijau kecoklatan atau merah atau kuning kehijauan, disebut cincin kayser-fleisscher, yang dijumpai pada penderita penyakit Wilson (degenerasi hepatolentikular).

              

Refleks kornea merupakan tes bagi N. V, yang bila utuh dengan menyentuh kornea dengan ujung kapas, kelopak mata segera terpejam.

Pada DM lanjut kadang-kadang dijumpai rubeosis iridis, kongesti pembuluh darah iris sehingga iris tampak merah dan bengkak.

Pupil mata normal bentuknya bulat, regular (tepinya rata) dan isokor (diameter pupil kiri dan kanan sama), Midriasis ialah pupil yang melebar, misalnya bila berada di tempat gelap, atau diberi tetes atropin atau adrenalin, pada kerusakan nervus III atau pada orang yang menderita koma berat atau orang yang telah meninggal. miosis adalah pupil yang berkontraksi hingga menjadi kecil, misalnya bila mata disinari cahaya atau pada orang morfinis (pintpoint pupil).

            

Penyinaran pada pupil yang satu akan mengakibatkan pupil satunya lagi akan ikut mengecil. refleks ini disebut refleks cahaya tak langsung atau refleks konsensual. pupil juga akan mengecil bila mata berkonvergensi dan berakomodasi (tes dengan menyuruh pasien melihat dengan kedua mata ujung jari dokter pada jarak kira-kira setengah meter di depan hidung pasien kemudian digerakkan secara perlahan-lahan mendekati ujung hidung pasien).

Lensa mata tampak keruh pada katarak misalnya yang terjadi pada orang tua (katarak senilis) atau pada DM, hipoparatiroidisme, tetapi dapat juga sejak lahir karena saat dia dalam kandungan ibunya menderita rubela, atau terjadi karena mata sering terkena panas, sinar ultraviolet atau sinar x.

Selain katarak, DM dapat menyebabkan rubeosis iridis, retinopati (retinopati diabetika), paresis otot-otot ekstrinsik bola mata, hordeolu, blefaritis, gangguan refraksi yang bersifat progresif.

d. Telinga

Periksa dan laporkan : daun telinga, daerah di skeitar telinga, liang telinga dan membrana timpani

             

Daun telinga seorang kretin relatif besar.

Tofi ialah benjolan (nodul) keras, putih kekuningan, merupakan deposit asam urat, biasanya terdapat pada daun telinga penderita gout.

Pada tetani terdapat tanda Chvostek, yaitu bila daerah pipi tepat di depan daun telinga diketuk dengan satu jari, akan meyebabkan kontraksi atau spasme otot-otot muka pada sisi tersebut.

e. Hidung

Periksa dan laporkan : bentuk dan ukuran, liang hidung dan mukosa

Pada sifilis, bentuk hidung seperti pelana-saddle nose

Cairan yang keluar dari liang hidung dapat berupa lendir atau darah (epistaksis)

Lendir pada sinusitis banyak, kental, berbau, keruh ada nyeri tekan atau ketuk pada daerah sinus.

Epistaksis mungkin disebabkan peradangan, neoplasma, trauma, benda asing, penyakit perdarahan, difteri, DHF, hi[ertensi, lepra, demam tifoid dan lain-lain. 

Mengidentifikasi gejala nasal

Gejala		Penyebab yang mungkin
Epistaksis Pelebaran lubang hidung Tersumbat dan sekret	·    Disebut juga mimisan ·   Liang hidung berdilatasi selama inspirasi ·   Dapat merupakan hal yamg normal selama pernapasan tenang, tetapi dilatasi lubang hidung yang sangat jelas adalah abnormal ·   Mukosa hidung membengkak disertai hipersekresi	·     Kelainan pembekuan ·     Trauma ·     Kelainan hematologik lainnya ·     Kelainan ginjal ·     Sesak napas ·    Sesak napas                         ·    Flu             ·    Sinusitis             ·    Trauma             ·    Alergi             ·    Pajanan terhadap iritan             ·    Deviasi septum

Mukosa hidung merah, bengkak, pada peradangan, pada alergi tampak pucat.

e. Bibir

Periksa dan laorkan bentuk, warna dan adanya kelainan.

• Labioschizis adalah bibir yang terbelah, biasanya kongenital

• Bibir bengkak mungkin karena trauma, edema angioneurotik, alergi.

• Bibir kering terdapat pada dehidrasi, DM, demam.

• Bibir pucat terdapat pada syok, anemia.

• Sianotik pada dekompensasio kordis, kelainan jantung kongenital, pneumonia atau bronkopneumonia, asma bronkiale, kedinginan.

• Pada daerah bibir mungkin dijumpai herpes labialis yaitu vesikel kecil-kecil sebesar ujung jarum pentul berkelompok, cepat memecah dan meninggalkan krusta. dapat dijumpai pada penderita dengan demam dan daya tahan tubuh menurun seperti pada penderita malaria, pneumonia dan infeksi virus.

                                    

• Pada defisiensi vitamin B2 (ariboflafinosis) mungkin dijumpai keilosis, yaitu lecet-lecet (Deskuamasi) pada sudut mulut, yang bila meradang atau terkena infeksi misalnya oleh kandida disebut perleche.

                                           

• Pada sifilis kongenital pada sudut mulut mungkin terdapat Rhagades yaitu parut-parut kecil, linear seperti lipatan-lipatan

• Bibir jarang menderita neoplasma

f. Bibir dan gusi

Periksa dan laporkan kebersihan (higiene) oral, jumlah dan kelainan pada gigi, warna mukosa dan pembengkakan gusi.

Pada DM sering terdapat pyorrhea alveolaris (retraksi gusi, adanya pocket dengan pus berbau di dalamnya), gigi longgar atau goyang, banyak karies (lubang) atau karang gigi (kalkulus). pada hipopituitarisme, letak antara gigi agak berjauhan (gigi jarang).

Karies dentis sering terdapat pada orang yang kekurangan unsur fluor. tetapi pada orang yang Fluor (F) nya berlebihan misalnya dalam air minumnya >1,5 ppm, akan terjadi mottled enamel pada giginya (ada bintik-bintik pada gigi, berwarna kuning kecoklatan).

                      

Warna mukosa gigi yang sehat adalah merah jambu (pink). ginggivitis menyebabkan warnanya menjadi merah disertai pembengkakan, mudah berdarah dan terasa nyeri.

Pada keracunan kronik unsur Pb (timah hitam atau lead), terdapat lead line yaitu titik-titik halus berwarna biru kehitaman membentuk garis sedikit di bawah batas antara gigi dengan gusi. garis ini juga mungkin timbul pada keracunan bismut tetapi dengan bercak-bercak kehitaman pada lidah atau mukosa mulut.

Pada skorbut (defisiensi vitamin C), gusi bengkak mudah berdarah, nyeri, pada perabaan serasa seperti spon, gigi longgar,

Pada penderita epilepsi yang diberikan pengobatan dilantin (difenilhidantoin), gusi bengkak, kenyal, karena hiperplasia.

Pada leukemia, gusi bengkak, mudah luka, nekrotis, mudah berdarah, pada gusi mungkin juga dijumpai tumor (fibroma), misalnya pada wanita hamil.

g. Lidah

Periksa dan laporkan ukuran dan bentuk, warna dan adanya kelainan

Pada kretin, miksedema, akromegali, lidah relatif besar hingga menonjol ke luar, tanpa rasa nyeri.

Pada dehidrasi, lidah mengecil, kering, keriput. pada DM lidah kering, merah, terasa seperti terbakar, sering disertai bercak keputihn seperti bekas susu karena kandidiasis.

Lidah kering, kotor, umumnya terdapat pada penderita dengan demam tifoid, lidah kering, kotor, putih kelabu dengan pinggiran merah, disebut coated tongue.

Pada scarlet fever, lidah merah dnegan papil besar-besar sehingga menyerupai buah raspberry, disebut Raspberry tongue atau Strawberry tongue.
                 
                                  

Pada defisiensi vitamin B2 dan pada polisitemia rubra vera, warna lidah merah magenta. pada anemia pernisiosa, lidah pucat, licin, megkilat. pada pelagra, lidah merah, bengkak, licin.

Pasien neurosis, pada lidah terdapat gambaran seperti peta Geographical tongue yang dapat berubah-ubah. jika seperti kerut-kerut skrotum (scrotal tongue), mungkin menderita defisiensi vitamin B.
                    

                                         
Pada penyakit addison, lidah kecil dengan bercak-bercak datar berbentuk bulat atau oval berwarna coklat kehitaman. bercak-bercak seperti itu yang tersebar di mukosa mulut dan di sekitar bibir terdapat pada sindrom Peutz-Jegher. pada AIDS, bercak merah, cokelat, kehitaman sedikit menonjol dari permukaannya yaitu sarkoma kaposi pada lidah. bercak-bercak kandidiasis selain sering pada DM, juga pada leukemia dan AIDS.

Lidah yang sianotik terdapat pada kelainan jantung (misalnya dekompensasi kordis kiri) atau obstruksi saluran pernapasan (misalnya  penyakit saluran pernapasan obstruktif), atau pada keracunan darah misalnya methemoglobinemia, sulfhemoglobinemia, keracunan CO, CN.

Sikatrik pada lidah mungkin dijumpai pada penderita epilepsi karena lidah sering tergigit sewaktu mendapat serangan kejang.

Tremor lidah pada hipertiroidisme, penyakit parkinson atau anxietas. pada kelumpuhan nervus XII lidah mengalami deviasi ke arah sisi yang sakit bila dijulurkan. vena-vena di lidah membesar atau menonjol karena berdilatasi, pada dekompensasi kordis kiri.

h. mukosa mulut dan palatum

Periksa dan laporkan warna, bercak-bercak atau efloresensi, dan adanya kelainan

Warna normal pink, pucat pada anemia, merah pada radang, sianotik pada kelainan jantung atau saluran pernapasan

Bercak koplik yaitu bercak sebesar ujung jarum pentul berwarna putih kelabu, dikelilingi zona merah biasanya di mukosa bukal berhadapan dengan gigi molar bawah, merupakan tanda dini dari penyakit morbili.

Noma ialah gangren progresif destruktif pada mukosa bukal hingga menyebabkan perforasi mukosa tersebut, dijumpai pada anak-anak yang menderita malnutrisi berat.

Ulkus atau perforasi pada palatum mungkin disebabkan oleh sifilis.

                        

Uvula

• Periksa dan laporkan warna, ukuran, gerak atau pulsasi
• Pada peradangan berwarna merah dan memanjang
• Pada insufisiensi katup aorta (AI), tampak pulsasi yang sinkron dengan denyut jantung (tanda Muller)

Faring

• Periksa dan laporkan warna dan adanya kelainan
• Pada peradangan merah mungkin disertai bercak-bercak kotoran (detritus)
• Pada difteri terdapat selaput atau membran berwarna putih kelabu yang melekat erat sulit dilepaskan dari dinding faring dan mudah berdarah

Tonsil

• Tonsil yang normal adalah T1-T1,, bila telah diangkat disebut T0-T0

Pada peradangan tonsil membesar, berwarna merah, mungkin terdapat detritus. bila kedua tonsil amat besar disebut T3-T3.

Bau napas

• Pada uremia berbau seperti urine atau amoniak
• Pada asidosis seperti misalnya pada DM yang tak terkendali napas berbau aseton
• Pada gagal hati napas berbau busuk (foetor hepaticus atau musty smell)
• Pada difteri berbau tikus (mousy smell).

Bau napas disebabkan pula oleh kelainan pada gigi, lidah, gusi, hidung, sinus, pada paru misalnya pada bronkiektasis, pada lambung misalnya karsinoma lambung dan dapat juga terjadi karena mengkonsumsi makanan atau minuman yang berbau atau habis merokok

Daftar pustaka :

1. Natadidjaja H. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Penyakit Dalam. Binarupa Aksara; Jakarta: 2012. hal 80-103