GANGGUAN PENDENGARAN AKIBAT OBAT OTOTOKSIK

Ototoksik sudah lama dikenal sebagai efek samping pengobatan kedokteran dan dengan bertambahnya obat-obatan yang lebih poten daftar obat-obatan ototoksik makin bertambah.

Pada abad ke 19 kina, salisilat dan Oleum chenopodium telah diketahui dapat menimbulkan tinnitus, kurang pendengaran dan gangguan vestibuler (Schwabach 1889, North 1880). pada tahun 1990 Werner melakukan tinjauan pustaka yang terdahulu dan menerangkan efek ototoksik dari berbagai macam zat termasuk arsen, etil dan metil alkohol, nikotin, toksin bakteri dan senyawa-senyawa logam berat. Dengan ditemukannya antibiotika streptomisin, kemoterapi pertama yang efektif terhadap kuman tuberkulosis, menjadi kenyataan juga terjadinya penyebab gangguan pendengarana dan vestibuler (Hinshaw dan Feldman 1945).

Antibiotika golongan Aminoglikosida lain yang kemudian digunakan di klinik memperkuat efek ototoksik seperti yang diakibatkan Streptomisisn (Lemer dkk, 1981). kerentanan yang tidak biasa dari telinga dalam terhadap cedera oleh golongan-golongan obat tertentu kemudian setelah pemberian Loop diuretics dapat diperlihatkan, yang ternyata pengaruhnya terhadap ototoksisitas dengan mekanisme yang berbeda dibandingkan dengan antibiotika Aminoglikosida.

Gejala
Tinitus, gangguan pendengaran dan vertigo merupakan gejala utama ototoksisitas. Tinitus biasanya menyertai segala jenis tuli sensorineural oleh sebab apapun, dan seringkali mendahului serta lebih mengganggu dari pada tulinya sendiri.

Tinitus yang berhubungan dengan ototoksisitas cirinya kuat dan bernada tinggi, berkisar antara 4 KHz. pada kerusakan yang menetap, tinitus lama kelamaan tidak begitu kuat, tetapi juga tidak pernah hilang.

Loop diuretics  dapat menimbulkan tinitus yang kuat dalam beberapa menit setelah penyuntikan intravena, tetapi pada kasus-kasus yang tidak begitu berat dapat terjadi tuli sensorineural secara perlahan-lahan dan progresif dengan hanya disertai tinitus yang ringan. Tinitus dan kurang pendengaran yang reversibel dapat terjadi pada penggunaan salisilat dan kina serta tuli akut yang disebabkan oleh Loop diuretics dapat pulih dengan menghentikan pengobatan dengan segera. Tuli ringan juga pernah dilaporkan sebagai akibat antibiotik Aminoglikosida, tetapi biasanya menetap atau hanya sebagian yang pulih kembali. Kurang pendengaran yang disebabkan oleh pemberian antibiotika biasanya terjadi setelah 3 atau 4 hari, tetapi mungkin akan lebi jelas setelah dosis pertama.

Tuli akibat ototoksik yang menetap malahan dapat terjadi berhari-hari, berminggu-minggu atau berbulan-bulan setelah selesai pengobatan. biasanya tuli bersifat bilateral, tetapi tidak jarang yang unilateral.

Kurang pendengaran akibat pemakaian obat ototoksik bersifat tuli sensorineural. Antibiotika yang bersifat ototoksik mempunyai ciri penurunan yang tajam untuk frekuensi tinggi pada audiogram, sedangkan diuretik yang dapat menimbulkan ototoksisitas biasanya menghasilkan audiogram yang mendatar atau sedikit menurun.

Gangguan pendengaran yang berhubungan dengan ototoksisitas sangat sering ditemukan, oleh karena pemberian gentamisisn dan streptomisin. Terjadinya secara perlahan-lahan dan beratnya sebanding dengan lama dan jumlah obat yang diberikan serta keadaan fungsi ginjalnya.

Terdapat juga gangguan keseimbangan badan dan sulit memfiksasikan pandangan, terutama setelah perubahan posisi.

Antibiotika aminoglikosida dan loop diuretics adalah dua dari obat-obat ototoksik yang potensial berbahaya yang biasa ditemukan.


Mekanisme Ototoksik
Akibat penggunaan obat-obat yang bersifat ototoksik akan dapat menimbulkan terjadinya gangguan fungsional pada telinga dalam yang disebabkan telah terjadi perubahan struktur anatomi pada organ telinga dalam. Kerusakan yang ditimbulkan oleh preparat ototoksik tersebut antara lain adalah:

1.  Degenerasi stria vaskularis. kelainan patologi ini terjadi pada penggunaan semua jenis obat    ototoksik
2. Degenerasi sel epitel sensori. Kelainan patologi ini terjadi pada organ corti dan labirin vestibuler, akibat penggunaan antibiotika aminoglikosida sel rambut luar lebih terpengaruh daripada sel rambut dalam, dan perubahan degeneratif ini terjadi dimulai dari basal koklea dan berlanjut terus hingga akhirnya sampai ke bagian apeks.
3. Degenerasi sel ganglion. Kelainan ini terjadi sekunder akibat adanya degenrasi dari sel epitel sensori.

Aminoglikosida

Tuli yang diakibatkannya bersifat bilateral dan bernada tinggi, sesuai dengan kehilangan sel-sel rambut pada putaran baal koklea. Dapat juga terjadi tuli unilateral dan dapat disertai gangguan vestibuler.

Obat-obat tersebut adalah: Streptomisin, Neomisin, Kanamisin, Gentamisin, Tobramisin, Amikasin dna yang baru adalah Netilmisin dan Sisomisin. Netilmisin mempunyai efek seperti gentamisin tetapi sifat ototoksisitasnya jauh lebih kecil. Sisomisin juga mempunyai efek ototoksisitas yang jauh lebih kecil dibandingkan dengan aminoglikosida-aminoglikosida lain

Khusus untuk pemakaian Streptomisin memerlukan perhatian yang lebih. Hal ini harus dilakukan oleh karena Streptomisin merupakan salah satu obat golongan aminoglikosida, yang sampai saat ini masih digunakan sebagai terapi anti-tuberkulosis kategori II. Penggunaan obat ini masih menjadi dilema, karena efek samping eritromisin dapat menyebabkan tuli sensorineural dengan gejala tersering tinitus atau rasa penuh pada telinga dan gangguam keseimbangan sedangkan obat ini perlu diberikan pada jangka waktu tertentu yang tidak boleh diputus.

Dalam salah atu penelitian dilaporkan pula adanya faktor kerentanan individual terhadap ototoksistas obat ini.

Eritromisin

Gejala pemberian eritromisin intravnea terhadap telinga adalah kurang pendengaran subjektif tinitus yang meniup dan kadang-kadang disertai vertigo. pernah dilaporkan bahwa terjadi tuli sensorineural nada tinggi bilateral dan tinitus setelah pemberian intravena dosis tinggi atau oral. Biasanya gangguan pendengara dapat pulih setelah pengobatan dihentikan

Antibiotika lain seperti Vankomisin, Viomisin, Capreomisin, Minosiklin dapat mengakibatkan ototoksisitas bila diberikan pada pasien yang terganggu fungsi ginjalnya.

Loop diuretics

Ethycrynic acid, furosemide dan bumetanide adalah diuretik yang kuat yang disbeut loop diuretic karena dapat menghambat reabsorbsi elektrolit-elektrolit dan air pada cabang naik dari lengkungan henle. Walaupun diuretik tersebut hanya memberikan sedikit efek samping tetapi menunjukkan derajat potensi ototoksisitas, terutama bila diberikan kepada pasien dengan insufisiensi ginjal secara intravena. Biasanya gangguan pendengaran yang terjadi ringan, tetapi pada kasus-kasus tertentu dapat menyebabkan tuli permanen.

Obat Anti Inflamasi

Salisilat termasuk aspirin dapat mengakibatkan tuli sensorineural berfrekuensi tinggi dan tinitus. Tetapi bila pengobatan dihentikan pendengaran akan pulih dan tinitus akan hilang.

Obat Antimalaria

Kina dan klorokuin adalah obat antimalaria yang biasa digunakan. Efek ototoksisitasnya berupa gangguan pendengaran dan tinitus. tetapi bila pengobatan dihentikan biasanya pendengaran akan pulih dan tinitusnya hilang. perlu dicatat bahwa kina dan klorokuin dapat melalui plasenta. pernah ada laporan kasus tentang tuli kongenital dan hipoplasia koklea karena pengobatan malaria waktu ibu yang sedang hamil.

Obat anti tumor
Gejala yang ditimbulkan CIS platinum, sebagai ototoksisitas adalah tuli subjektif, tinitus dan otalgia, tetapi dapat juga disertai dengan gangguan keseimbangan. Tuli biasanya bilateral dimulai dengan frekuensi antara 6 KHz, kemudian terkena frekuensi yang lebih rendah. Kurang pendengaran biasanya mengakibatkan menurunnya hasil speech discrimination score. Tinitus biasanya samar-samar. bila tuli ringan pada  penghentian pengobatan pendengaran akan pulih, tetapi bila tulinya berat biasanya bersifat menetap.

Obat tetes telinga
Banyak obat tetes telinga mengandung antibiotika golongan aminoglikosida seperti: Neomisin dan Polimiksin B. Terjadinya ketulian oleh karena obat tersebut dapat menembus membran tingkap bundar (round window membrane). walaupun membran tersebut pada manusia lebih tebal 3 kali dibandingkan pada baboon (semacam monyet besar) (± >65 mikron), tetapi dari hasil penelitian msih dapat ditembus obat-obatan tersebut. sebetulnya obat tetes telinga yang mengandung antibiotika aminoglikosida diperuntukkan untuk infeksi telinga luar.

Kesimpulan
Dari tiap-tiap macam antibiotika dapat disimpulkan 1) gentamisin masih merupakan aminoglikosida utama yang digunakan pada pusat-pusat kesehatan. Obat-obat baru seperti tobramisin, amikasin dan netilmisin telah beredar sebagai usaha untuk mengataso resisten pseudomonas. 2) pseudomonas aeruginoasa adalah kuman patogen yang bisa menginfeksi otitis eksterna maligna. 3) netilmisin secara aktif bersifat sinergis dengan antibiotika beta laktam setara atau lebih kuat dari aminoglikosida yang lain. 4) Data yang ada menunjukkan bahwa gentamisin, netilmisin dan tobramisin mempunyai tempat yang sama dalam hal toksisitasnya terhadap ginjal. 5) Pada manusia tidak dapat terlihat perbedaan ototoksisitas bila gentamisin dibandingkan dengan amikasin atau netilmisin. 6) Banyak penyelidikan menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan bermakna dalam derajat toksisitas terhadap telinga atau ginjal antara pasien anak yang diobati dengan aminoglikosida dan kontrol yang tidak mendapatkan pengobatan. 7) Hanya 3% dosis oral dari suatu aminoglikosida yang diabsorbsi di saluran cerna. 8) Ginjal yang menurun fungsinya, menurun pula derajat eksresinya dan dapat mengakibatkan akumulasi dari suatu aminoglikosida di dalam darah dan jaringan, yang cukup untuk menyebabkan keracunan pada telinga dan ginjal. 9) Efek toksis aminoglikosida lebih mungkin terjadi pada pasien yang fungsi ginjalnya diragukan. 10) Kerusakan akut pada sistem pendengaran biasanya didahului oleh tinitus. Kehilangan pendengaran sebagai akibat penggunaan aminoglikosida mempengaruhi frekuensi-frekuensi tinggi. Bila terjadi kerusakan frekuensi-frekuensi rendah juga akan terkena. 11) Efek utama yang dapat dilihat adalah hilangnya sel-sel rambut yang dimulai dari putaran basal koklea. 12) pada penelitian Randomized blind studies, tentang ototoksisitas gentamisin dan tobramisin terlihat derajat toksisitas antara 10% sampai 15%. 13) Pengobatan bersama-sama antara aminoglikosida dengan Loop inhiniting diuretics seperti ethacrynic acid dan furosemide mengakibatkan ototoksisitas aminoglikosida. 14) Ethacrynic acid menyebabkan kerusakan seluler pada stria vaskularis, limbus spiralis dan sel-sel rambut koklea dan vestibuler pada bianatang percobaan. 15) Bukti secara anekdot menunjukkan bahwa penggunaan obat-obat ototoksik topikal dapat merupakan faktor penyebab ototoksisitas dan dapat mengakibatkan tuli sensorineural yang berat atau menetap.

Penatalaksanaan

Tuli yang diakibatkan oleh obt-obat ototoksik tidak dapat diobati. Bila pada waktu pemberian obat-obat ototoksik terjadi gangguan pada telinga dalam (Dapat diketahui secara audiometrik), maka pengobatan dengan obat-obatan tersebut harus segera dihentikan. Berat ringannya ketulian yang terjadi tergantung kepada jenis obat, jumlah dan lamanya pengobatan. kerentanan pasien termasuk yang menderita insufisiensi ginjal dan sifat obat itu sendiri.

Apabila ketulian sudah terjadi dapat dilakukan rehabilitasi antara lain dengan alat bantu dengar (ABD), psikoterapi, Auditory training, termasuk cara menggunakan sisa pendengaran dengan alat bantu dengar, belajar komunikasi total dengan belajar membaca bahasa isyarat. Pada tuli total bilateral mungkin dapat dipertimbangkan pemasangan implan koklea (Cochlear implant).

Pencegahan

berhubung tidak ada pengobatan untuk tuli akibat obat ototoksik, maka pencegahan menjadi lebih penting. Dalam melakukan pencegahan ini termasuk mempertimbangkan penggunaan obat-obat ototoksik, menilai kerentanan pasien, emmonitor efek samping secara dini, yaitu dengan memperhatikan gejala-gejala keracunan telinga dalam yang timbul seperti tinitus, kurang pendengaran dan vertigo.

Pada pasien yang menunjukkan mulai ada gejala-gejala tersebut harus dilakukan evaluasi audiologik dan menghentikan pengobatan.

Prognosis

Prognosis sangat tergantung kepada jenis obat, jumlah dan lamanya pengobatan, kerentanan pasien. Pada umumnya prognosis tidak begitu baik malah mungkin buruk.


Source : Buku Ajar Ilmu Kesehatan; Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala dan Leher. Edisi ke 6. Jakarta: Balai penerbit FKUI; 2007; Hal 53-56