Asma dapat berkembang dalam beberapa bulan pertama kehidupan, tetapi pada bayi seringkali asma sulit didiagnosis sehingga diagnosis pasti baru dapat dibuat saat anak mencapai usia yang lebih tua. perjalanan penyakit asma dapat menunjukkan berbagai macam manifestasi klinis yang tidak spesifik dan heterogen,baik di antara beberapa individu maupun pada individu yang sama.
Kesulitan menegakkan diagnosis pada asma adalah sebagai berikut walaupun terdapat riwayat dan gambaran klinis yang konsisten dan mengarah pada asma, gambaran klinis yang serupa juga dapat ditemukan pada penyakit lain. selain itu belum ada pemeriksaan yang spesifik untuk asma. oleh sebab itu sebelum menegakkan diagnosis pasti asma, penyakit lain harus disingkirkan terlebih dahulu. Pada anamnesis, harus dipastikan apakah batuk ataukah mengi yang merupakan gejala utama yang dikeluhkan pasien, sebab asma adalah penyakit yang terutama ditandai oleh mengi, sedangkan rinosinusitis (yang merupakan salah satu diagnosis banding asma) terutama ditandai oleh batuk.
DEFINISI ASMA
Dari waktu ke waktu, definisi asma mengalami beberapa kali perubahan akibat berkembangnya pengetahuan dan pemahaman mengenai patologi, patofisiologi, imunologi dan genetik asma. Akan tetapi, mekanisme yang mendasari penyakit ini masih belum diketahui secara keseluruhan, khususnya pada anak.
Pada tahun 1950, dalam simposium CIBA, asma didefenisikan sebagai penyakit yang ditandai oleh obstruksi saluran napas yang reversibel, yang dapat teratasi secara spontan atau dengan pengobatan.
Pada dekade berikutnya, asma dianggap sebagai penyakit episodik yang ditandai oleh adanya obstruski aliran udara akibat peningkatan respons trakea dan bronkus terhadap berbagai stimuli, dengan manifestasi berupa penyempitan saluran napas yang luas, yang kemudian berubah derajatnya, baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Dengan definisi ini konsep pengobatan lebih ditujukan untuk mengatasi bronkospasme yang terjadi.
KLASIFIKASI ASMA
Dalam GINA 2006, asma diklasifikasikan berdasarkan etiologi, derajat penyakit asma, serta pola obstruksi aliran udara di saluran napas. Walaupun berbagai usaha telah dilakukan, klasifikasi berdasarkan etiologi sulit digunakan karena terdapat kesulitan dalam penentuan etiologi spesifik dari sekitar pasien.
Derajat penyakit asma, ditentukan berdasarkan gabungan penilaian gambaran klinis, jumlah penggunaan agonis B2 untuk mengatasi gejala dan pemeriksaan fungsi paru pada evaluasi awal pasien.
Pembagian derajat penyakit asma menurut GINA adalah sebagai berikut :
1. Intermitten
Source : Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi I. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta; 2013
Kesulitan menegakkan diagnosis pada asma adalah sebagai berikut walaupun terdapat riwayat dan gambaran klinis yang konsisten dan mengarah pada asma, gambaran klinis yang serupa juga dapat ditemukan pada penyakit lain. selain itu belum ada pemeriksaan yang spesifik untuk asma. oleh sebab itu sebelum menegakkan diagnosis pasti asma, penyakit lain harus disingkirkan terlebih dahulu. Pada anamnesis, harus dipastikan apakah batuk ataukah mengi yang merupakan gejala utama yang dikeluhkan pasien, sebab asma adalah penyakit yang terutama ditandai oleh mengi, sedangkan rinosinusitis (yang merupakan salah satu diagnosis banding asma) terutama ditandai oleh batuk.
DEFINISI ASMA
Dari waktu ke waktu, definisi asma mengalami beberapa kali perubahan akibat berkembangnya pengetahuan dan pemahaman mengenai patologi, patofisiologi, imunologi dan genetik asma. Akan tetapi, mekanisme yang mendasari penyakit ini masih belum diketahui secara keseluruhan, khususnya pada anak.
Pada tahun 1950, dalam simposium CIBA, asma didefenisikan sebagai penyakit yang ditandai oleh obstruksi saluran napas yang reversibel, yang dapat teratasi secara spontan atau dengan pengobatan.
Pada dekade berikutnya, asma dianggap sebagai penyakit episodik yang ditandai oleh adanya obstruski aliran udara akibat peningkatan respons trakea dan bronkus terhadap berbagai stimuli, dengan manifestasi berupa penyempitan saluran napas yang luas, yang kemudian berubah derajatnya, baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Dengan definisi ini konsep pengobatan lebih ditujukan untuk mengatasi bronkospasme yang terjadi.
KLASIFIKASI ASMA
Dalam GINA 2006, asma diklasifikasikan berdasarkan etiologi, derajat penyakit asma, serta pola obstruksi aliran udara di saluran napas. Walaupun berbagai usaha telah dilakukan, klasifikasi berdasarkan etiologi sulit digunakan karena terdapat kesulitan dalam penentuan etiologi spesifik dari sekitar pasien.
Derajat penyakit asma, ditentukan berdasarkan gabungan penilaian gambaran klinis, jumlah penggunaan agonis B2 untuk mengatasi gejala dan pemeriksaan fungsi paru pada evaluasi awal pasien.
Pembagian derajat penyakit asma menurut GINA adalah sebagai berikut :
1. Intermitten
- Gejala kurang dari 1 kali/minggu
- Serangan singkat
- Gejala nokturnal tidak lebih dari 2 kali/bulan (≤ 2 kali)
- FEV-1 ≥ 80% predicted atau PEF ≥ 80% nilai terbaik individu
- Variabilitas PEF atau FEV1 < 20%
- Gejala lebih dari 1 kali/minggu tapi kurang dari 1 kali/hari
- Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur
- Gejala nokturnal > 2 kali/bulan
- FEV1 ≥ 80% predicted atau PEF ≥ 80% nilai terbaik individu
- Variabilitas PEF atau PEV1 20-30%
- Gejala terjadi setiap hari
- Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur
- Gejala nokturnal > 1 kali dalam seminggu
- Menggunakan agonis β2 kerja pendek setiap hari
- FEV-1 60-80% predicted atau PEF 60-8-% nilai terbaik individu
- Variabiltas PEF atau FEV1 > 30%
- Gejala terjadi setiap hari
- Serangan sering terjadi
- Gejala Asma noktunal sering terjadi
- FEV-1 ≤ 60% predicted atau PEF ≤ 60% nilai terbaik individu
- Variabilitas PEF atau FEV1 > 30%
Pembagian lain derajat penyakit asma dibuat oleh Phelan dkk (dikutip dari Konsensus Pediatri Internasional III tahun 1998). Klasifikasi ini membagi derajat asma menjadi 3 , yaitu :
1. Asma episodik jarang
Merupakan 75% populasi asma pada anak. ditandai oleh adanya episode <1 kali tiap 4-6 minggu, mengi setelah aktivitas berat, tidak terdapat gejala di antara episode serangan dan fungsi paru normal di antara serangan. Terapi profilaksis tidak dibutuhkan pada kelompok ini.
2. Asma episode sering
Merupakan 20% populasi asma. Ditandai oleh frekuensi serangan yang lebih sering dari timbulnya mengi pada aktivitas sedang, tetapi dapat dicegah dengan pemberian agonis β2. Gejala terjadi kurang dari 1x / minggu dan fungsi paru di antara serangan normal atau hampir normal. Terapi profilaksis biasanya dibutuhkan.
3. Asma persisten
Terjadi pada sekitar 5% anak asma. Ditandai oleh seringnya episode akut, mengi pada aktivitas ringan dan di antara gejala interval dibutuhkan agonis β2 lebih dari 3 kali/ minggu, karena anak terbangun di malam hari atau dada terasa berat di pagi hari. Terapi profilaksis sangat dibutuhkan.
MANIFESTASI KLINIS
Anamensis
Anamnesis harus dilakukan dengan cermat agar didapatkan riwayat penyakit yang akurat mengenai gejala sulit bernapas, mengi atau dada terasa berat yang bersifat episodik dan berkaitan dengan musim, serta adanya riwayat asma atau penyakit atopi pada anggota keluarga. Walaupun informasi akurat mengenai hal-hal tersebut tidak mudah didapat. beberapa pertanyaan berikut ini sangat berguna dalam pertimbangan diagnosis asma (consider diagnosis of asthma).
Parameter klinis,
kebutuhan obat dan faal paru
|
Asma episodic jarang
(asma ringan)
|
Asma episodic jarang
(Asma sedang)
|
Asma persisten
(Asma berat)
|
|
Frekuensi sedang
|
< 1x/ bulan
|
>1x/bulan
|
Sering
|
|
Lama serangan
|
<1 minggu/ bulan
|
≥ 1 minggu
|
Hampir sepanjang tahun, tidak ada remisi
|
|
Di antara serangan
|
Tanpa gejala
|
Sering ada gejala
|
Gejala siang dan malam
|
|
Tidur dan aktivitas
|
Sering terganggu
|
Sangat terganggu
|
||
Pemeriksaan fisik di luar serangan
|
Normal (tidak ada kelainan)
|
Mungkin terganggu (ada kelainan)
|
Tidak pernah normal
|
|
Obat pengendali (Anti inflamasi)
|
Tidak perlu
|
Nonsteroid/steroid berupa dosis rendah
|
Steroid hirupan/oral
|
|
Uji faal paru (di luar serangan)
|
PEF/FEV1 > 80%
|
PEV1/FEV1 60-80%
|
PEF/FEV1 <60% variabilitas 20-30%
|
|
Variabilitas faal paru
|
Variabilitas >15%
|
Variabilitas >30%
|
Variabilitas >50%
|
|
MANIFESTASI KLINIS
Anamensis
Anamnesis harus dilakukan dengan cermat agar didapatkan riwayat penyakit yang akurat mengenai gejala sulit bernapas, mengi atau dada terasa berat yang bersifat episodik dan berkaitan dengan musim, serta adanya riwayat asma atau penyakit atopi pada anggota keluarga. Walaupun informasi akurat mengenai hal-hal tersebut tidak mudah didapat. beberapa pertanyaan berikut ini sangat berguna dalam pertimbangan diagnosis asma (consider diagnosis of asthma).
- Apakah anak mengalami serangan mengi atau serangan mengi berulang ?
- Apakah anak sering terganggu oleh batuk pada malam hari ?
- Apakah anak mengalami mengi atau batuk setelah berolahraga ?
- Apakah anak mengalami gejala mengi, dada terasa sesak atau batuk setelah terpajan alergen atau polutan?
- Apakah jika mengalami pilek, anak membutuhkan >10 hari untuk sembuh ?
- Apakah gejala klinis membaik setelah pemberian pengobatan anti asma?
Setelah menetapkan apakah seorang anak benar-benar mengalami mengi atau batuk yang hebat, langkah berikutnya adalah mengidentifikasi pola dan derajat gejala. Pola gejala harus dibedakan apakah gejala tersebut timbul pada saat infeksi virus atau timbul tersendiri di antara batuk pilek biasa. Apabila mengi dan batuk hebat tersebut terjadi tidak bersamaan dengan infeksi virus, selanjutnya harus ditentukan frekuensi dan pencetus gejala. pencetus yang spesifik dapat berupa aktivitas, emosi (misalnya menangis atau tertawa), debu, pajanan terhadap bulu binatang, perubahan suhu lingkungan atau cuaca, aerosol/aroma yang tajam, asap rokok atau asap dari perapian. derajat berat ringannya gejala harus ditentukan untuk mengarahkan pengobatan yang akan diberikan.
Dalam GINA 2006 dinyatakan bahwa anak merupakan kelompok yang sulit untuk didiagnosis. Hal ini disebabkan karena mengi episodik dan batuk merupakan gejala yang sering ditemukan pada penyakit anak terutama pada usia <3 tahun. Semakin muda usia anak, semakin banyak diagnosis banding untuk menjelaskan mengi berulang/ rekuren. diagnosis banding untuk bayi adalah fibrosis kistik, kelainan jantung kongenital, malformasi kongenital yang menyebabkan penyempitan aliran udara intratoraks dan aspirasi benda asing. Apabila awitan timbul pada masa neonatus, disertai gagal tumbuh, muntah dan ditemukan tanda kelainan kardiopulmonal, maka diperlukan pemeriksaan lanjutan, seperti uji keringat (sweat test) untuk menyingkirkan fibrosis kistik, Pemeriksaan fungsi imun, pemeriksaan untuk menilai adanya refluks, serta foto thoraks.
Pada anak dengan gejala batuk rekuren dan mengi, ada beberapa hal yang harus ditanyakan untuk memperkirakan diagnosis banding, yaitu:
Dalam GINA 2006 dinyatakan bahwa anak merupakan kelompok yang sulit untuk didiagnosis. Hal ini disebabkan karena mengi episodik dan batuk merupakan gejala yang sering ditemukan pada penyakit anak terutama pada usia <3 tahun. Semakin muda usia anak, semakin banyak diagnosis banding untuk menjelaskan mengi berulang/ rekuren. diagnosis banding untuk bayi adalah fibrosis kistik, kelainan jantung kongenital, malformasi kongenital yang menyebabkan penyempitan aliran udara intratoraks dan aspirasi benda asing. Apabila awitan timbul pada masa neonatus, disertai gagal tumbuh, muntah dan ditemukan tanda kelainan kardiopulmonal, maka diperlukan pemeriksaan lanjutan, seperti uji keringat (sweat test) untuk menyingkirkan fibrosis kistik, Pemeriksaan fungsi imun, pemeriksaan untuk menilai adanya refluks, serta foto thoraks.
Pada anak dengan gejala batuk rekuren dan mengi, ada beberapa hal yang harus ditanyakan untuk memperkirakan diagnosis banding, yaitu:
- Apakah anak/orang tua benar-benar menjelaskan apa yang disebut mengi?
- Apakah terdapat gejala saluran napas atas : mendengkur, rinitis, rinosinusitis?
- Apakah gejala timbul sejak hari pertama kehidupan?
- Apakah awitan gejala sangat tiba-tiba/mendadak?
- Apakah terdapat batuk berdahak yang kronik atau disertai produk sputum?
- Apakah mengi memburuk atau anak menjadi iritabel setelah makan dan bertambah buruk jika berbaring, muntah, atau tersedak ?
- Apakah terdapat gejala atau gambaran klinis kelainan imunodefisiensi sistemik ?
- Apakah gejala berlangsung kontinu dan tidak berkurang/membaik?
Meskipun tidak semua mengi adalah asma, tetapi asma merupakan salah satu penyebab mengi. Maka, mungkin lebih tepat jika semua mengi adalah asma sampai dibuktikan bukan asma.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik pada umumnya tidak ditemukan kelainan saat pasien tidak mengalami serangan. Pada sebagian kecil pasien yang derajat asmanya lebih berat, dapat dijumpai mengi di luar serangan.
Dengan adanya kesulitan ini, diagnosis asma pada bayi dan anak kecil (dibawah usia 5 tahun) hanya merupakan diagnosis klinis (penilaian hanya berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik dan respons terhadap pengobatan). Sebab, pada kelompok usia ini, tes fungsi paru atau pemeriksaan untuk mengetahui adanya hiperresponsivitas saluran napas tidak mungkin dilakukan dalam praktek sehari-hari. Tidak jarang, asma pada anak didagnosis sebagai varian bronkitis sehingga mendapatkan pengobatan yang tidak tepat dan tidak efektif, yaitu berupa pemberian antibiotika dan obat batuk.
Berdasarkan berbagai hal tersebut di atas, bayi dan anak dibawah 5 tahun dengan batuk rekuren dan/mengi dikelompokkan menjadi 3 kategori, yaitu :
1. Normal
2. Salah satu varian spektrum asma
3. Penyakit atau keadaan serius yang membutuhkan diagnosis dan terapi yang spesifik
Pada PNAA 2004, dinyatakan bahwa mengi berulang dan/atau batuk kronik berulang merupakan titik awal menuju diagnosis. Kemungkinan asma perlu dipikirkan pada anak yang hanya menunjukkan batuk sebagai satu-satunya gejala dan pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan mengi, sesak dan lain-lain. Pada anak yang tampak sehat dengan batuk malam hari yang rekuren, asma harus dipertimbangkan sebagai probable diagnosis. Beberapa anak anak menunjukkan gejala setelah berolahraga. Dengan demikian, jika terdapat keraguan dalam mendiagnosis asma ringan pada seorang anak dapat dilakukan tes dengan berolahraga (berlari cepat selama 6 menit).
Eksaserbasi (Serangan) asma
Eksaserbasi (serangan) asma adalah episode perburukan gejala-gejala asma secara progresif. Gejala yang dimasksud adalah sesak napas, batu, mengi, dada rasa tertekan atau berbagai kombinasi gejala tersebut. Pada umumnya, eksaserbasi disertai distress pernapasan. Serangan asma ditandai oleh penurunan PEF atau FEV. Pengukuran ini merupakan indikator yang lebih dapat dipercaya daripada penilaian berdasarkan gejala.
Source : Buku Ajar Respirologi Anak. Edisi I. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta; 2013
