GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Gangguan cemas menyeluruh merupakan gangguan yang sering dijumpai pada klinik psikiatri. Kondisi ini terjadi sebagai akibat interaksi faktor-faktor biopsikososial, termasuk kerentanan genetic yang berinteraksi dengan kondisi tertentu, stress atau trauma yang menimbulkan sindroma klinis yang bermakna

Angka prevalensi untuk gangguan cemas menyeluruh 3-8% dan rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1. Pasien gangguan cemas menyeluruh sering memiliki komorbiditas dengan gangguan mental lainnya seperti gangguan paik, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stress pasca trauma dan gangguan depresi berat.

1.      Batasan

Gangguan cemas menyeluruh (Generalized anxiety disorder, GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistis terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini hamper dialami sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 bulan. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatic seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial.

2.      Etiologi

·     Teori biologi

Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya GAD adalah lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepine tertinggi di otak. Basal ganglia, system limbik dan korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada etiologi timbulnya GAD. Pada pasien GAD juga ditemukan system serotonergik yang abnormal. Neurotransmiter yang berkaitan dengan GAD dalah GABA, serotonin, norepinefrin, glutamate dan kolesitokinin

Pemeriksaan PET (Positrn emission tomography) pada pasien GAD ditemukan penurunan metabolisme di ganglia basal dan massa putih otak

·     Teori genetik

Pada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetic pasien GAD dan ganggan deprsei mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama penderita GAD juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan kembar didaptkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik

·     Teori psikoanalitik

Teori analitik menghipotesiskan bahwa anxietas adalah gejala dari onflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. Pada tingkat yang paling primitive anxietas dihubungkan dengan perpisahan dengan objek cinta pada tingkat yang lebih matang lagi anxietas dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yag penting. Anxietas kastrasi berhubungan dengan fase oedipal sedangkan anxietas superego merupakan ketakutan seseorang untuk mengecewakan nilai dan pandangannya sendiri (merupakan anxietas yang paling matang).

·    Teori kognitif perilaku

Penderita GAD berespons secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negatif pada lingkungan, adanya distorsi pada pemprosesan informasi dan pandangan yang sangat negatif terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman

3.     Diagnosis

Kriteria diagnostik gangguan cemas menyeluruh menurut DSM IV-TR

a.   Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hamper setiap hari, terjadi selama sekurang-kurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah)

b.     Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya

c.   Kecemasan dan kekhawatiran disertai tiga atau lebih dari 6 gejala berikut ini (dengan sekurang-kurangnya beberapa gejala lebih banyak terjadi selama 6 bulan terakhir)

1.      Kegelisahan

2.      Merasa mudah lelah

3.      Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong

4.      Iritabilitas

5.      Ketegangan otot

6.      Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur gelisah dan tidak memuaskan)

d.    Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan aksis I, misalnya kecemasan atau ketakutan adalah bukan tentang menderita suatu serangan panik (Seperti pada gangguan panik), merasa malu pada situasi umum (seperti pada fobia sosial), terkontaminasi ( seperti pada gangguan obsesif kompulsif, merasa jauh dari rumah atau sanak saudara dekat (seperti gangguan cemas perpisahan), penmbahan berat badan (seperti pada anoreksia nervosa), menderita keluhan fisik berganda (seperti pada gangguan somatisasi) atau menderita penyakit serius (seperti pada hipokondriasis) serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi semata-mata selama gangguan stress pasca trauma.

e.  Kecemasan, kekhawatiran atau gejala fisik menyebaban penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan pada fungsi social, pekerjaan atau fungsi penting lain

f.   Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan zat, medikasi) atau kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme dan tidak terjadi semata-mata selama suatu gangguan mood, gangguan psikotik atau gangguan perkembangan pervasif.

4.      Gambaran klinis

Gejala utama GAD adalah anxietas, ketegangan motorik, hiperaktivitas autonomk dan kewaspadaan secara kognitif. Kecemasan bersifat berlebihan dan mempengaruhi berbagai aspek kehidupan pasien. Ketegangan motorik bermanifestasi sebagai bergetar, kelelahan dan sakit kepala. Hiperaktivitas autonomy timbul dalam bentuk pernafasan yang pendek, berkeringat, palpitasi dan disertai gejala saluran pencernaan. Terdapat juga kewaspadaan kognitif dalam bentuk iritabilitas.

Pasien GAD biasanya datang ke dokter umum karena keluhan somatik atau datang ke dokter spesialis karena gejala spesifik seperti diare kronik. Pasien biasanya memperlihatkan perilaku mencari perhatian (seeking behavior). Beberapa pasien menerima diagnosis GAD dan terapi yang adekuat, dan beberapa lainnya meminta konsultasi medik tambahan untuk masalah-masalah mereka

5.      Diagnosis banding

Gangguan cemas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat kondisi medis umum maupun gangguan yang berhubungan dengan penggunaan zat. Diperlukan pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah, elektrokardiografi dan tes fungsi tiroid. Klinisi harus menyingkirkan adanya intoksikasi kafein, penyalahgunaan stimulansia, kondisi putus zat atau obat seperti alkohol, hipnotik-sedatif dan anxiolitik.

      Gangguan psikiatrik lain yang merupakan diagnosis banding GAD adalah gangguan panic, fobia gangguan obsesif kompulsif, hipokondriasis, gangguan somatisasi, gangguan penyesuaian dengan kecemasan dan gangguan kepribadia. Membedakan GAD dengan gangguan depresi dan distimik tidak mudah dan gangguan-gangguan ini seringkali terdapat bersama-sama GAD.

6.      Terapi

a.    Farmakoterapi

·      Benzodiazepine

Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respons terapi. Penggunaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama pengibatan rata-rata adalah 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa tapering off  selama 1-2 minggu.

·      Buspiron

Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD. Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif dibanding gejala somatic pada GAD. Tidak menyebabkan withdrawal. Kekurangannya adalah efek klinisnya baru terasa 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita GAD yang sudah menggunakan benzodiazepine tidak akan memberikan respons yang baik dengan buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara benzodiazepine dengan buspiron kemudian dilakukan tapering benzodiazepine setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi buspiron sudah mencapai maksimal.

·     SSRI (Selective serotonis re-uptake inhibitor)

Sertralin dan paroxetine merupakan pilihan yang lebih baik daripada fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat meningkatkan anxietas sesaat. SSRI efektif terutama pada pasien GAD dengan riwayat depresi.

b.    Psikoterapi

·     Terapi kognitif perilaku

Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, menegnali gejala somatik secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.

·      Terapi suportif

Pasien diberikan reassurance dan keyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi social dan pekerjaannya

·      Psikoterapi berorientasi tilikan

Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi obyek, serta keutuhan self pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya

7.     Prognosis

Gangguan cemas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin berlangsung seumur hidup. Sebanya 25% penderita akhirnya mengalami gangguan panik, juga megalami gangguan depresi mayor

Referensi : Buku Ajar Psikiatri. Edisi 3. Jakarta: FKUI; 2017