GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Gangguan cemas menyeluruh merupakan gangguan yang sering dijumpai pada klinik psikiatri. Kondisi ini terjadi sebagai akibat interaksi faktor-faktor biopsikososial, termasuk kerentanan genetic yang berinteraksi dengan kondisi tertentu, stress atau trauma yang menimbulkan sindroma klinis yang bermakna

Angka prevalensi untuk gangguan cemas menyeluruh 3-8% dan rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1. Pasien gangguan cemas menyeluruh sering memiliki komorbiditas dengan gangguan mental lainnya seperti gangguan paik, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stress pasca trauma dan gangguan depresi berat.

1.      Batasan

Gangguan cemas menyeluruh (Generalized anxiety disorder, GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistis terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini hamper dialami sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 bulan. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatic seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial.

2.      Etiologi

·     Teori biologi

Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya GAD adalah lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepine tertinggi di otak. Basal ganglia, system limbik dan korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada etiologi timbulnya GAD. Pada pasien GAD juga ditemukan system serotonergik yang abnormal. Neurotransmiter yang berkaitan dengan GAD dalah GABA, serotonin, norepinefrin, glutamate dan kolesitokinin

Pemeriksaan PET (Positrn emission tomography) pada pasien GAD ditemukan penurunan metabolisme di ganglia basal dan massa putih otak

·     Teori genetik

Pada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetic pasien GAD dan ganggan deprsei mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama penderita GAD juga menderita gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan kembar didaptkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik

·     Teori psikoanalitik

Teori analitik menghipotesiskan bahwa anxietas adalah gejala dari onflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. Pada tingkat yang paling primitive anxietas dihubungkan dengan perpisahan dengan objek cinta pada tingkat yang lebih matang lagi anxietas dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yag penting. Anxietas kastrasi berhubungan dengan fase oedipal sedangkan anxietas superego merupakan ketakutan seseorang untuk mengecewakan nilai dan pandangannya sendiri (merupakan anxietas yang paling matang).

·    Teori kognitif perilaku

Penderita GAD berespons secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negatif pada lingkungan, adanya distorsi pada pemprosesan informasi dan pandangan yang sangat negatif terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman

3.     Diagnosis

Kriteria diagnostik gangguan cemas menyeluruh menurut DSM IV-TR

a.   Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hamper setiap hari, terjadi selama sekurang-kurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah)

b.     Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya

c.   Kecemasan dan kekhawatiran disertai tiga atau lebih dari 6 gejala berikut ini (dengan sekurang-kurangnya beberapa gejala lebih banyak terjadi selama 6 bulan terakhir)

1.      Kegelisahan

2.      Merasa mudah lelah

3.      Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong

4.      Iritabilitas

5.      Ketegangan otot

6.      Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur gelisah dan tidak memuaskan)

d.    Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan aksis I, misalnya kecemasan atau ketakutan adalah bukan tentang menderita suatu serangan panik (Seperti pada gangguan panik), merasa malu pada situasi umum (seperti pada fobia sosial), terkontaminasi ( seperti pada gangguan obsesif kompulsif, merasa jauh dari rumah atau sanak saudara dekat (seperti gangguan cemas perpisahan), penmbahan berat badan (seperti pada anoreksia nervosa), menderita keluhan fisik berganda (seperti pada gangguan somatisasi) atau menderita penyakit serius (seperti pada hipokondriasis) serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi semata-mata selama gangguan stress pasca trauma.

e.  Kecemasan, kekhawatiran atau gejala fisik menyebaban penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan pada fungsi social, pekerjaan atau fungsi penting lain

f.   Gangguan yang terjadi adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan zat, medikasi) atau kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme dan tidak terjadi semata-mata selama suatu gangguan mood, gangguan psikotik atau gangguan perkembangan pervasif.

4.      Gambaran klinis

Gejala utama GAD adalah anxietas, ketegangan motorik, hiperaktivitas autonomk dan kewaspadaan secara kognitif. Kecemasan bersifat berlebihan dan mempengaruhi berbagai aspek kehidupan pasien. Ketegangan motorik bermanifestasi sebagai bergetar, kelelahan dan sakit kepala. Hiperaktivitas autonomy timbul dalam bentuk pernafasan yang pendek, berkeringat, palpitasi dan disertai gejala saluran pencernaan. Terdapat juga kewaspadaan kognitif dalam bentuk iritabilitas.

Pasien GAD biasanya datang ke dokter umum karena keluhan somatik atau datang ke dokter spesialis karena gejala spesifik seperti diare kronik. Pasien biasanya memperlihatkan perilaku mencari perhatian (seeking behavior). Beberapa pasien menerima diagnosis GAD dan terapi yang adekuat, dan beberapa lainnya meminta konsultasi medik tambahan untuk masalah-masalah mereka

5.      Diagnosis banding

Gangguan cemas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat kondisi medis umum maupun gangguan yang berhubungan dengan penggunaan zat. Diperlukan pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah, elektrokardiografi dan tes fungsi tiroid. Klinisi harus menyingkirkan adanya intoksikasi kafein, penyalahgunaan stimulansia, kondisi putus zat atau obat seperti alkohol, hipnotik-sedatif dan anxiolitik.

      Gangguan psikiatrik lain yang merupakan diagnosis banding GAD adalah gangguan panic, fobia gangguan obsesif kompulsif, hipokondriasis, gangguan somatisasi, gangguan penyesuaian dengan kecemasan dan gangguan kepribadia. Membedakan GAD dengan gangguan depresi dan distimik tidak mudah dan gangguan-gangguan ini seringkali terdapat bersama-sama GAD.

6.      Terapi

a.    Farmakoterapi

·      Benzodiazepine

Merupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respons terapi. Penggunaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama pengibatan rata-rata adalah 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa tapering off  selama 1-2 minggu.

·      Buspiron

Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD. Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif dibanding gejala somatic pada GAD. Tidak menyebabkan withdrawal. Kekurangannya adalah efek klinisnya baru terasa 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita GAD yang sudah menggunakan benzodiazepine tidak akan memberikan respons yang baik dengan buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara benzodiazepine dengan buspiron kemudian dilakukan tapering benzodiazepine setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi buspiron sudah mencapai maksimal.

·     SSRI (Selective serotonis re-uptake inhibitor)

Sertralin dan paroxetine merupakan pilihan yang lebih baik daripada fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat meningkatkan anxietas sesaat. SSRI efektif terutama pada pasien GAD dengan riwayat depresi.

b.    Psikoterapi

·     Terapi kognitif perilaku

Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, menegnali gejala somatik secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.

·      Terapi suportif

Pasien diberikan reassurance dan keyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi social dan pekerjaannya

·      Psikoterapi berorientasi tilikan

Terapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi obyek, serta keutuhan self pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah untuk menjadi lebih matur, bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya

7.     Prognosis

Gangguan cemas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin berlangsung seumur hidup. Sebanya 25% penderita akhirnya mengalami gangguan panik, juga megalami gangguan depresi mayor

Referensi : Buku Ajar Psikiatri. Edisi 3. Jakarta: FKUI; 2017

RADIOLOGI RESPIRASI

PEMERIKSAAN PENUNJANG SALURAN NAPAS

FILM POLOS
sudut pandang standar yang digunakan adalah proyeksi posteroanterior ( PA), dengan bagian depan dada pasien berlawanan dengan film dan pancaran sinar-X diarahan pada punggung; posisi lainnya yaitu:

• Lateral: mengetahui lokasi kelainan yang terlihat pada posisi PA
• Anteroposterior (AP): digunakan untuk pasien yag sakit, karena adanya perbesaran sulit untuk menilai ukuran jantung pada proyeksi ini
• Supine: berguna pada bayi dan pasien yang akit; tidak mungkin menilai ukuran jantung pada posisi ini
• Tegak: mendeteksi gas di bawah diafragma pada kecurigaan perforasi viskus abdominalis

Proyeksi-proyeksi berikut jarang digunakan:

• Obliq: berguna untuk memperlihatkan kelainan pleura, dinding dada, dan iga
• Posisi apikal: pasien berdiri tegak dan bersandar ke belakang untuk memberikan pandangan bebas-tulang pada apeks paru
• Ekspirasi: pneumotoraks akan tampak lebih jelas
• Lateral dekubitus: efusi pleura yang sedikit atau efusi subpulmonal dapat diketahui lebih mudah dengan miring ke sisi yang terkena. namun demikian, pemeriksaan ultrasonografi merupakan pilihan yang lebih mudah.

COMPUTED TOMOGRAPHY (CT)

Computed tomography kini merupakan modalitas yang penting dan tidak tergantikan dalam mengevaluasi penyakit pada dada:

• Memberikan detail yang sangat baik untuk melokalisasi dan membuat staging massa mediastinal dan neoplasma bronkial
• Menilai daerah hilus untuk mengidentifikasi limfadenopati dan untuk membedakannya dari arteri pulmonalis yang terlihat
• Memvisualisasi secara akurat massa pleura, plak dan cairan yang berhubungan dengan pajanan asbestos
• Membantu diagnosis aneurisma aorta, diseksi aorta atau obstruksi vena kava superior
• Menjelaskan riwayat lesi opak pada paru; mengidentifikasi adanya deposit seunder
• Mendampingi biopsi paru

CT resolusi tinggi (HRCT) menggunakan potongan tipis degan ketebalan 1-2 mm pada interval 1-2 cm, digunakan untuk menilai penyakit paru parenkimal dan untuk memonitor perkembangannya, terutama pada:

• Penyakit paru interstisial seperti fibrosis pulmonal
• Bronkektasis yang menampakkan pelebaran bronkus dan perubahan kistik

ULTRASONOGRAFI

Pemeriksaan dada dengan ultrasonografi dapat menentukan adanya efusi pleura dan cairan terlokulasi. Ultrasonografi akan menempatkan dengan akurat cairan dalam jumlah yang sedikit untuk diaspirasi. Biopsi pada lesi pleur dapat dilakukan dengan panduan ultrasongrafi.

BIOPSI PARU

Setelah infiltrasi dengan anestesi lokal, sebuah jarum dimasukkan ke dalam massa yang ingin dibiopsi, untuk mendapatkan contoh jaringan. Biopsi sebaiknya tidak dilakukan jika terdapat kecurigaan malformasi arteriovenosa atau kista hidatidosa. Fungsi respirasi yang buruk juga merupakan kontraindikasi, karena pneumotoraks yang terjadi setelah biopsi dapat membahayakan pasien.

ISOTOP

Kombinasi pemindaian perfusi dengan makroagregat yang berlabel technetium-99m pada albumin manusia dan pemindaian ventilasi dengan gas radioaktif yang diinhalasi atau aerosol biasanya menghasilkan defek perfusi dan bukan defek ventilasi pada emboli pulmonal

ANGIOGRAFI PULMONAL

Angiografi pulmonal secara selektif dikateterisasi, baik melalui vena jugularis atau femoralis, dan kontras disuntikkan untuk memvisualisasi arteri pulmonalis dan sirkulasi vena. ini merupakan prosedur invasif dan sebaiknya hanya dilakukan jika angiografi pulmonal dengan CT tidak memuaskan.

MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI)

Paru tidak dapat divisualisasi dengan baik dengan menggunakan teknik ini namun indikasi utama dari teknik ini adalah evaluasi massa mediastinum, diseksi aorta dan staging karsinoma bronkus, jika dicurigai terdapat invasi vaskular.

Dada Normal

• ·       Bayangan hilus
  Secara normal disebabkan oleh arteri pulmonalis, hilus kiri lebih kecil dan sedikit lebih tinggi dibandingkan hilus kanan
  
  
  ·       Fisura horizontal
  Suatu bayangan ‘garis rambut’ berwarna putih yang memisahkan lobus kanan atau dan tengah dan meluas sampai hilus kanan, fisura ini tidak selalu terlihat
  
  
  ·       Bayangan jantung
  Atrium kanan terlihat sedikit di sebelah kanan tulang belakang torakal. Batas inferior dibentuk oleh ventrikel kanan dan batas kiri oleh ventrikel kiri
  
  
  ·       Diafragma
  Diafragma kanan biasanya lebih tinggi dibandingkan sisi kiri, walau kadang-kadang dapat terjadi sebaliknya
  
  
  ·       Trakea
  Berada pada garis tengah dengan bifurkasio setinggi T6. Trakea mengalami deviasi sedikit ke kanan setinggi tonjolan aorta
  
  
  ·        Lapangan paru
  Arteri intrapulmonal menyebar dari hilus pulmonal dan semakin mengecil menuju perifer memberikan sebagian besar gambaran paru, dengan komponen yang lebih kecil dari vena pulmonalis. Paru kanan dibagi menjadi 3 lobus: lobus atas, lobus tengah yang kecil dan lobus bawah. Paru kiri memiliki 2 lobus, bagian atas (termasuk lingual) dan bagian bawah.

Menilai film dada

Inspeksi film untuk menilai kekuatan pencahayaan (tulang belakang torakal bawah terlihat),film diambil saat inspirasi (diafragma setinggi iga ke-5 atau ke-6 di bagian anterior) dan rotasi (prosesus spinosus dari vertebra torakal bagian atas berada di tengah ujung medial dari klavikula).

Periksa sinar-X dada secara sistematis untuk memastikan bahwa semua daerah dada tercakup, tulang dan jaringan lunak paling baik ditinggalkan di bagian akhir. Tetap lakukan secara rutin namun dengan latihan mungkin saja untuk menilai langsung pada kelainan dan menggambarkan kelainan tersebut lebih dahulu: paru; bayangan hilus; bayangan jantung; mediatinum; diafragma; tulang dan jaringan lunak.

Paru

Lakukan pemindaian pada kedua paru, dimulai dari bagian apeks dan terus ke bawah. Bandingkan penampakan setiap zona dengan sisi lainnya. Satu-satunya bayangan yang terlihat secara normal,s elain fisura, pastilah berasal dari vascular, sehingga konsentrasilah untuk mencari bayangan homogen pada tiap area atau lesi massa. Mungkin lebih mudah untuk menjelaskan suatu opasitas di dalam suatu zona dan kemudian menentukan lobus paru.

Bayangan hilus

Merupakan tempat yang paling sering untuk limfadenopati dan karsiona bronkus, cari peningkatan densitas dan ketidakteraturan seperti pembesaran bayangan hilus

Bayangan jantung

Perhatikan ukuran dan bentuk jantung. Pembesaran ruang jantung tertentu sering sulit diidentifikasi, perhatikan dan berikan tanggapan pada ukuran jantung keseluruhan

Mediastinum

Nilai adanya lesi massa dan pergeseran mediastinum oleh trakea dan bayangan jantung

Diafragma

Sudut kostoferenikus harus terlihat jelas, lancip dan dalam. Sudut yang tumpul mungkin mengindikasikan adanya efusi pleura atau penebalan pleura lama. Permukaan bagian atas harus tegas. Ketegasan yang buruk sering menunjukkan adanya kelainan paru basal. Pendataran diafragma menunjukkan adanya hiperinflasi dan penyakit jalan napas obstruksi kronis.

Tulang dan jaringan lunak

Perhatikan bagian tepi film, perhatikan iga untuk mengetahui adanya fraktur atau deposit sekunder, penampakan bayangan payudara dan apakah telah dilakukan mastektomi, bagian bawah diafragma, bahu dan sebagainya

Berbagai jenis utama bayangan paru

Penampakan normal

paru tampak translusen dengan hanya meperlihatkan cabang-cabang arteri dan vena pulmonalis. tidak terdapat bayangan lain

Bayangan retikular/interstisial

bayangan ini dihasilkan ole penebalan jaringan di sekeliling alveolus, interstisial paru, dan divisualisasi sebagai pola percabangan linear yang halus atau kasar. berbagai kondisi yang biasa menyebabkan bayangan seperti ini adalah fibrosis paru dan pneumokoniosis

Bayangan nodular

Bayangan nodular dibentuk oleh lesi opak sferis diskret kecil berdiameter 1-5mm. Penyebabnya termasuk: Tuberkulosis milier, pneumokoniosis, sarkoidosis, neoplasma: karsinomatosis milier dari tiroid, melanoma dan sebagainya.

Konsolidasi

Konsolidasi dibentuk oleh adanya cairan yang menggantikan udara pada alveolus atau kadang oleh jaringan, menghasilkan suatu area dengan bayangan homogen yang konfluen. Bronkus dan beberapa jalan napas kecil yang paten seringkali masih dapat terlihat sebagai lusensi linier, ketika dikelilingi oleh alveolus yang terisi cairan, tanda ini dikenal sebagai bronkogram udara (air bronchogram)

DISPNEU

American Thoracic Society mendefinisikan dispneu sebagai "pernapasan yang tidak nyaman secara subjektif yang terdiri dari sensasi nyata secara kualitatif yang intensitasnya berbeda-beda. pengalaman tersebut merupakan hasil dari interaksi di antara faktor-faktor fisiologis, psikologis, sosial dan lingkungan dan dapat menginduksi respons fisiologis dan perilaku sekunder. suatu gejala dispneu harus dibedakan dari tanda-tanda peningkatan kerja pernapasan.

MEKANISME DISPNEU
Sensasi pernapasan adalah konsekuensi dari interaksi antara eferen, atau output motor yang keluar dari otak ke otot-otot pernapasan (feed-forward)  dan aferen, atau input sensoris yang masuk dari reseptor-reseptro di seluruh tubuh, serta proses integratif informasi ini yang kita duga terjadi di dalam otak. berbeda dengan sensasi nyeri yang disebabkan stimulasi satu ujung saraf, sensasi dispneu lebih sering dilihat sebagai sensasi holistik, lebih mirip dengan lapar atau haus. penyakit tertentu dapat menyebabkan dispneu melalui satu atau lebih mekanisme, beberapa hanya terjadi pada kondisi tertentu, seperti olahrga, tetapi tidak pada yang lain, misalnya perubahan posisi.

Eferen motor
Gangguan pompa ventilasi, umumnya peningkatan resistensi atau kekakuan jalan napas (penurunan komplians), disebabkan oleh peningkatan kerja pernapasan atau sensasi usaha keras untuk bernapas. bila otot-otot lemah atau lelah, diperlukan usaha yang lebih besar, meskipun mekanika sistem normal. peningkatan output neural dari korteks motoris disensasi melalui discharge yang mengikuti, yaitu sinyal neural yang dikirim ke korteks sensoris pada waktu yang bersamaan dengan output motorik ke otot-otot pernapasan.

Aferen sensoris
Kemoreseptor pada korpus karotis dan medulla teraktivasi karena hipoksemia, hiperkapnia akut, dan asidemia. Stimulasi reseptor-reseptor ini, serta reseptor lain yang menyebabkan peningkatan ventilasi, menimbulkan sensasi air hunger. Mekanoreseptor dalam paru menimbulkan sensasi rasa sesak di dada bila terangsang karena bronkospasme. Reseptor J yang sensitif terhadap edema interstisiao dan reseptor vaskular paru, teraktivasi melalui perubahan akut pada tekanan arteri pulmonalis, tampak berperan pada air hunger. Hipeprinflasi dikaitan dengan sensasi meningkatnya usaha untuk bernapas dan ketidakmampuan menarik napas dalam atau napas yang tidak memuaskan. Metaboreseptor, terletak pada otot rangka, dipercaya menjadi aktif karena perubahan pengaruh lingkungan biokimiawi lokal pada ajringan yang aktif selama beraktivitas dan bila dirangsang, berperan pada rasa tidak nyaman pernapasan.

Integrasi: Ketidakseusaian eferen-reaferen

Ketidakseusaian antara pesan feed-forward ke otot pernapasan dan feedback dari reseptor yang memonitor respons pompa ventilasi meningkatkan intensitas dispneu. ini sangat penting bila terjadi gangguan mekanis pompa ventilasi, seperti pada asma atau penyakit paru obstruktif kronis (PPOK).

Ansietas

Ansietas akut dapat eningkatkan keparahan dispneu baik dengan mengubah interpretasi data sensoris maupun mengarah ke pola pernapasan yang meningkatkan kelainan fisiologis pada sistem pernapasan. misalnya pada pasien-pasien dengan keterbatasan aliran ekspirasi, peningkatan laju pernapasan yang menyertai ansietas akut dapat menyebabkan hiperinflasi, peningkatan kerja dan usaha pernapasan dan sensasi napas yang tidak mencukupi.

MENILAI DISPNEU

Kualitas sensasi

Sama seperti nyeri, penilaian dispneu dimulai dengan penentuan kualitas rasa tidak nyaman. daftar pertanyaan tentang dispneu, atau daftar frase sering digunakan oleh pasien, membantu mereka yang mengalami kesulitan menjelaskan sensasi pernapasannya.

Intensitas sensoris

Skala Borg yang dimodifikasi atau skala analog visual dapat digunakan untuk mengukur dispneu saat istirahat, tepat setelah olahraga atau dalam mengingat aktivitas fisik yang berulang, seperti naik tangga di rumah. pendekatan alternatif adalah untuk meneyelidiki mengenai aktivitas yang dapat dilakukan pasien, yaitu untuk mendapatkan sensasi kecacatan Baseline Dyspnea Index dan Chronic Respiratory Disease Questionnaire merupakan alat yang sering digunakan untuk tujuan ini.

Dimensi afektif
Sebuah sensasi dilaporkan sebagai gejala bila sensasi tersebut dirasakan tidak nyaman atau abnormal. Pemeriksaan laboratorium memperlihatkan bahwa air hunger mencetuskan respon afeksi yang lebih kuat daripada peningkatan usaha atau kerja pernapasan. Beberapa terapi untuk dispneu, seperti rehabilitasi paru dapat mengurangi rasa tidak nyaman dalam bernapas dengan mengubah dimensi ini.

Asosiasi deskriptif kualitatif dan mekanisme patofisiogis napas pendek

Deskripsi	Patofisiologi
Sesak dada atau sensasi terjerat	Bronkokonstriksi, edema interstisial (asma, iskemia miokardium)
Peningkatan kerja atau usaha bernapas	Obstruksi jalan napas, penyakit neuromuscular (PPOK, asma sedang sampai berat, miopati, kifoskoliosis)
Air hunger, perlu untuk bernapas, keinginan untuk bernapas	Peningkatan dorongan untuk bernapas (CHF, emboli paru, obstruksi jalan udara sedang sampai berat)
Tidak dapat bernapas dalam pernapasan yang tidak puas	Hiperinflasi (asma, PPOK) dan tidal volume terbatas (fibrosis paru, restriksi dinding dada)
Pernapasan berat, pernapasan cepat, lebih sering bernapas	Deconditioning

DIAGNOSIS BANDING

Dispneu adalah konsekuensi deviasi fungsi normal sistem jantung-paru. Deviasi-deviasi ini menyebabkan kesulitan bernapas sebagai akibat peningkatan dorongan bernapas, peningkatan usaha atau kerja pernapasan, dan/ stimulasi reseptor pada jantung, paru atau sistem pembuluh darah. Sebagian besar penyakit sistem pernapasan disebabkan oleh perubahan sifat mekanis paru dan/ dinding dada, sering sebagai konsekuensi penyakit parenkim paru atau saluran napas. Sebaliknya, gangguan pada sistem kardiovaskular lebih sering menimbulkan dispneu dengan menyebabkan gangguan pertukaran gas atau merangsang reseptor paru dan/atau pembuluh darah.

Dispneu sistem pernapasan

Penyakit saluran napas

Asma, PPOK, Penyakit-penyakit paru obstruktif yang paling sering terjadi, ditandai dengan obstruksi saluran napas ekspirasi, yang biasanya menyebabkan hiperinflasi dinamik paru dan dinding dada.

Penyakit pada dinding dada

Kondisi-kondisi yang membuat dinding dada kaku, seperti kifoskoliosis atau yang melemahkan otot-otot pernapasan seperti miastenia gravis atau sindrom Guillan-Barre, juga disebabkan oleh peningkatan usaha untuk bernapas.

Penyakit parenkim paru

Penyakit paru interstisial, yang dapat timbul karena infeksi, terpajan pekerjaan atau gangguan autoimun, disebabkan oleh peningkatan kekakuan (penurunan komplians) paru dan peningkatan kerja pernapasan.

Dispneu sistem kardiovaskular

Penyakit jantung kiri

Penyakit-penyakit miokardium yang disebabkan oleh penyakit koroner dan kardiomiopati noniskemik menyebabkan volume diastolik akhir ventrikel kiri yang lebih besar, elevasi diastolik akhir ventrikel kiri serta peningkatan tekanan kapiler paru. peningkatan tekanan ini menyebabkan edema interstisial dan merangsang reseptor paru sehingga menimbulkan dispneu, hipoksemia yang disebabkan oleh ketidaksesuaian V/Q juga dapat menyebabkan sulit bernapas. Disfungsi diastolik, ditandai dengan ventrikel kiri yang sangat kaku dapat menimbulkan dispneu berat dengan tingkat aktivitas fisik relatif ringan, terutama jika terdapat regurgitasi mitral.

Penyakit pembuluh darah paru

Penyakit tromboemboli paru dan penyakit primer sirkulasi paru (vaskulitis pulmonal, hipertensi pulmonal primer) menyebabkan dispneu melalui peningkatan tekanan arteri pulmonalis dan stimulasi reseptor pulmonal. Hiperventilasi sering terjadi dan hipoksemia dapat terjadi. Namun pada sebagian besar kasus, penggunaan oksigen tambahan memiliki efek minimal pada keparahan dispneu dan hiperventilasi.

Penyakit perikardium

Perikarditis konstriktif dan tamponade jantung menyebabkan peningkatan tekanan pembuluh darah dan intrajantung yang mungkin menjadi penyebab dispneu pada keadaan ini. Hingga curah jantung menjadi terbatas, saat istirahat atau aktivitas, stimulasi metaboreseptor dan kemoreseptor (jika terjadi asidosis laktat) juga ikut berperan.

Dispneu dengan sistem kardiovaskular dan pernapasan normal

Anemia ringan sampai sedang menyebabkan rasa tidak nyaman saat bernapas selama olahraga. Hal tersebut dianggap berhubungan dengan stimulasi metaboreseptor, saturasi oksigen normal pada pasien-pasien dengan anemia. Kessulitan bernapas yang dihubungkan dengan obsitas mungkin disebabkan oleh banyak mekanisme, termasuk tingginya curah jantung dan gangguan fungsi pompa ventilasi (penurunan komplians dinding dada). Deconditioning kardiovaskular (kebugaran yang buruk) ditandai dengan perkembangan dini metabolisme anaerob serta stimulasi kemoreseptor dan metaboreseptor.

OTITIS EKSTERNA

·   Otitis eksterna adalah radang liang telinga akut maupun kronis yang disebabkan oleh infeksi bakteri, jamur dan virus

·   Factor yang mempermudah radang telinga tengah ialah perubahan pH di liang telinga, yang biasanya normal atau asam. Bila pH menjadi basa, proteksi terhadap infeksi menurun

·   Otitis eksterna akut terdiri dari

o   Otitis eksterna sirkumskripta

o   Otitis eksterna difus

	OTITIS EKSTERNA SIRKUMSKRIPTA (FURUNKEL = BISUL )	OTITIS EKSTERNA DIFUS
PREDISPOSISI	Oleh karena kulit di sepertiga luar telinga luar mengandung adneksa kulit seperti folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar serumen, maka di tempat itu dapat terjadi infeksi pada pilosebaseus sehingga membentuk furunkel	·   Biasanya mengenai kulit liang telinga dua per tiga dalam ·   Tampak kulit liang telinga hiperemis dan edema yang tidak jelas batasnya
PENYEBAB	·   Staphylococcus aureus ·   Staphylococcus albus	·  Kuman penyebab biasanya golongan pseudomonas ·  Kuman lain yang dapat sebagai penyebab adalah  Staphylococcus albus, e. coli, dsb ·  Otitis eksterna difus dapat juga terjadi sekunder pada otitis media supuratif kronis
GEJALA	·   Rasa nyeri yang hebat, tidak sesuai dengan besar bisul ·   Rasa nyeri dapat juga timbul spontan pada waktu membuka mulut (sendi temporomandibula) ·   Gangguan pendengara, bila furunkel besar dan menyumbat liang telinga	·   Nyeri tekan tragus ·   Liang telinga sangat smepit ·   Kadang kelenjar getah bening regional membesar dan nyeri tekan ·   Terdapats ekret yang berbau ·   Secret ini tidak mengandung lendir (musin) seperti sekret yang keluar dari kavum timpani pada otitis media
TERAPI	·   Terapi tergantung pada keadaan furunkel ·   Bila sudah menjadi abses à diaspirasi secara steril untuk mengeluarkan nanahnya ·   Local diberikan antibiotic dalam bentuk salep, seperti polymixin B atau Bacitracin atau antispetik (Asam asetat 2-5% dalam alcohol) ·   Kalau dinding furunkel tebal à dilakukan insisi, kemudian dipasang salir (drain) untuk mengalirkan nanahnya ·   Biasanya tidak perlu diberikan antibiotika, hanya diberikan obat simptomatik seperti analgetik dan obat penenang	·   Membersihkan liang telinga ·   Memasukkan tampon yang mengandung antibiotika ke liang telinga supaya terdapat kontak yang baik antara obat dengan kulit yang meradang ·   Kadang-kadang diperlukan obat antibiotika sistemik

Referensi :

·   Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala dan Leher. Edsi 6: Balai Penerbit FKUI Jakarta; 2007

ENTAMOEBA HISTOLYTICA, GIARDIA LAMBLIA dan BALANTIDIUM COLI

	ENTAMOEBA HISTOLITICA	BALANTIDIUM COLI	GIARDIA LAMBLIA
MORFOLOGI	Terdapat 3 bentuk à Entamoeba histolytica  bentuk : ·         Trofozoit ·         Kista ·         Prakista Bentuk trofozoit à bentuk aktif, dapat tumbuh dan berkembang biak mencari makan dan bersifat invasive Entamoeba bergerak denagn menonjolan ektoplasmanya (pseudopodi) sehingga bentuk trofozoit selalu berubah	·   Balantidium coli merupakan satu-satunya kelas ciliata yang bersifat parasite dan diantara protozoa usus mempunyai ukuran paling besar ·   Mempunyai 2 bentuk : Trofozoit dan kista	·  Nama lain à lamblia intestinalis atau giardia intestinalis ·  Terdiri dari 2 bentuk : trofozoit dan bentuk kista
Trofozoit	·   Berukuran sekitar 18 um-40 um ·   Sitoplasma trofozoit entamoeba histolytica terdiri dari ektoplasma yang jernih dan endoplasma yang bergranula ·   Trofozoit mempunyai inti dengan bentuk bulat berdiameter 4-6 um ·   Membrane inti yang dilekati oleh butir kromatin yang halus dan rata ·   Anak inti (nucleus, kariosom) Nampak seperti titik yang dikelilingi daerah terang (halo) yang jelas dan terletak sentral	·   Bentuk seperti kantong, oval dengan salah satu kutubnya lebih membulat dan Nampak transparan ·   Berukuran panjang antara 60-70 um dan lebar antara 40-5- um ·   Permukaan trofozoit ditutup oleh silia dan digunakan sebagai alat gerak ·   Pada bagian anterior trofozoit terdapat cekungan disebut peristom, yang didalamnya terdapat stostom yang bisa memendek dan mengembang ·   Bagian posterior torfozoit terdapat cytopage, jalan untuk pembuangan sisa makanan mekipun balantidium coli tidak mempunyai usus ·   Balantidium coli mempunyai dua inti (nucleus), makronukleus yang berukuran besar mirip ginjal (telepon) dan micronucleus berukuran seperti bintik kecil yang terdapat pada cekungan macronucleus ·   Pencernaan trofozoit dilengkapi vakuol kontraktil untuk fungsi eksresi	·   Trofozoit berbentuk bilateral simetris dari pandangan depan mirip seperti buah pir, dari pandangan samping berbentuk seperti sendok, bagian anterior membulat dan bagian posterior meruncing ·   Bagian dorsal mempunyai permukaan yang cembung dan bagian ventral cekung dilengkapi batil isap berbentuk seperti cakram cekung yang menempati setengah bagian anterior tubuhnya ·   Bagian anterior terdapat sepadang inti yang ebrbentuk oval dengan anaak inti di tegah atau butir kromatin yang menyebar di plasma inti ·   Sepasang inti mirip seperti mata burung hantu ·   Trofozoit dilengkapi alat gerak berupa empat pasang flagel yang berasal dari empat pasang blefaroplast ·   Sepasang flagel lateral berasal dari dua blefaroflast lateral di antara dua inti dan kedua aksonema mengarah ke anterior saling menyilang di garis tengah dan melalui lengkungan di tepi batil isap, kemudian masing-masing keluar dari sisi lateral kanan dan kiri ·   Dari dua blefaroplast median keluar sepasang aksonema yang agak tebal disebut aksostil, mengarah ke posterior dan keluar dari ujung posterior ·   Flagel ventral merupakan aksonema pendek yang berasal dari sepsang blefaroplast yang letaknya di tengah dua batil isap ·   Terdapat juga dua benda parabasal berbentuk batang melengkung terletak melintang sebelah posterior dari batil isap
Kista	·   Bentuk tidak aktif ·   Berbentuk bulat, diameter 12-15 um mempunyai dinding dari hialin ·   Mempunyai 1-4 inti ·   Kadang ditemukan benda kromatoid (chonatoid bar) seperti batang membulat di ujungnya ·   Kadang juga ditemukan suatu vakuol glikogen yang besar yang bila dicat larutan iodin akan berwarna cokelat kemerahan	Stadium kista à ·   Berbentuk bulat ·   Diameter 50 um ·   Diliputi dua lapis dinding kista ·   Sitoplasma bergranuler ·   Terdapat makronukleus dan mikronukleus	·   Kista giardia lamblia berbentuk oval dengan ukuran 8-12 um, berdinding tipis tetapi kuat ·   Sitoplasma bergranula halus dan tidak melekat dengan dinding kista ·   Kista yang baru terbetuk memiliki 2 inti, dan kista matang berinti empat, inti terletak pada satu kutub ·   Pada saat pembentukan kista, trofozoit menarik flagel ke dalam aksonema, sehingga sisi flagel meninggalkan empat pasang bentukan mirip bulan sabit
Prakista	·   Merupakan   bentuk peralihan dari bentuk trofozoit ke bentuk kista, berbentuk bulat atau agak lonjong ·   Berukuran 10-20 um dengan pseudopodi yang tumpul
HABITAT	Manusia merupakan inang definitive utama Entamoeba histolytica hidup dan tinggal di lumen usus besar dengan menembus mukosa usus besar	Lumen usus besar Menginvasi mukosa usus baik pada manusia maupun pada babi, anjing atau primata	Di usus halus terutama di duodenum dan jejunum bagian atas dengan melekatkan diri pada mukosa usus, kadang di saluran dan kandung empedu
BENTUK INFEKTIF	Bentuk kista matang yang mempunyai 4 inti	Stadium kista	Kista matang dengan empat inti
CARA INFEKSI	Per-oral ·   Tertelan melalui makanan, air minum, atau tangan yang tercemar bentuk kista matang ·   Lalat dan lipas membawa tinja penderita dapat bertindak sebagai karier mencemari makanan atau air minum	Per-oral ·   Tertelan melalui makanan, air minum atau tangan yang terkontaminasi kista Balantidium coli	Per-oral tertelan bentuk infektif melalui makanan, air minum atau tangan yang tercemar kista matang yang dibawa lalat atau lipas
DAUR HIDUP	·   Infeksi terjadi bila menelan kista matang ·   Sesampai di usus halus bagian bawah terjadi ekskitasi dan secara cepat metakista membelah menjadi 8 amuba kecil (amubula, amoebulae) ·   Awalnya dari satu kista akan terbentuk satu amuba berinti empat (Tetranucleate amoeba), kemudian berkembang menjadi delapan amubula ·   Amubula menuju lumen usus besar dan dapat melakukan invasi memasuki mukosa usus, hidup di lumen besar tanpa melakukan invasi atau berubah mengalamu enkistasi menajdi bentuk prakista yang berlanjut menjadi bentuk kista ·   Daur hidup Entamoeba histolytica berlangsung melalui 3 tahapan à ekskistasi, enkistasi dan multiplikasi ·   Ekskistasi Terjadi perubahan bentuk dari bentuk kista ke bentuk trofozoit yang dimulai saat kista berada di lumen usus halus, dimana satu kista yang berisi empat berkembang à 8 amubula à 8 trofozoit ·   Enkistasi Di lumen usus besar, trofozoit à kista ·   Multiplikasi Hanya terjadi pada bentuk trofozoit selama berada di mukosa usus besar, dengan cara belah diri sederhana (simple binary fission), 1 trofozoità 2 trofozoit	·   Infeksi pada manusia biasanya tertelan kista infekstif Balantidum coli yang terdapat pada tinja babi yang mencemari makanan, air minum atau tangan ·   Di usus halus kista infektif mengalami ekskistasi dan sementara menuju usus besar berkembang menjadi stadium trofozoit yang kemudian menembus mukosa usus besar dengan gerakan berputar pada porosnya dan memulai proses reproduksi dengan cara pembelahan (binary transverse fission) atau secara konjugasi ·   Penembusan trofozoit ke mukosa usus besar dapat berlanjut ke sub mukosa usus besar dan merusak pembuluh darah sehingga timbul perdarahan ·   Penembusan trofozoit Balantidum coli ke mukosa usus besar menyebabkan reaksi radang dan ulserasi (ulcerative colitis) ·   Apabila kondisi lingkungan usus ebsar kurang sesuai bagi hidup parasite, parasite tetap di lumen susu besar atau keluar dari mukosa usus ebsar kembali ke lumen usus besar dan berubah menjadi stadium kista ·   Stadium trofozoit dan stadium kista dapat keluar bersama tinja pada saat penderita buang air besar	·   Sesampai di usus halus setelah bentuk kista tertelan, bentuk kista mengalami ekskitasi berubah menjadi bentuk trofozoit dan akan memperbanyak diri setelah sampai di duodenum ·   Dan dengan batil isap melekatkan diri pada mukosa usus halus ·   Pada infeksi bera giardia lamblia dapat meluas menempati saluran dan kandung empedu ·   Bentuk trofozoit hanya ditemukan dalam tinja cair, dan ·   Bila tinja mulai memadat trofozoit bergerak ke usus besar dan dalam perjalanan mengalami enkistasi à kemudian kista keluar bersama tinja saat penderita buang air besar
CARA BERKEMBANGBIAK	Belah diri sederhana (simple binary fission), satu trofozoità 2 trofozoit	Binary transverse fission atau secara konjugasi	Belah pasang longitudinal
NAMA PENYAKIT	·   Amubiasis usus (intestinal amubiasis) ·   Disentri amuba	Balantidiasis	Giardiasis
GEJALA KLINIK	·   Gejala dan keluhan yang timbul terutama akibat invasi trofozoit ke mukosa usus besar terutama daerah ileosekal dan daerah rektosigmoid ·   Invasi trofozoit menyebabkan terjadi ulkus berbentuk bulat atau lonjong dengan ukuran dari sebesar ujung jarum sampai 3 cm, tepi ulkus tidak teratur dan dinding yang curam (undermined) dan ulkus tampak seperti bentuk botol (flask-shaped ulcer) di permukaan Nampak sempit tetapi di bagian dalam menggaung ·   Ulkus berisi bahan nekrotik berwarna kekuingan atau kehitaman ·   Invasi trofozoit Entamoeba histolytica dapat berlanjut ke submukosa dan dapat merusak pembuluh darah dan terjadi perdarahan ·   Gejala amubiasis akut : ·   Berupa gejala disentri yang disertai nyeri perut hebat (tenesmus) sebelum buang air besar ·   BAB 6-8 kali per hari ·   Tinja bercampur degan darah dan lender disertai bau yang menyengat ·   Konsistensi tinja dapat cair (diareic), setengah cair (semidiareic) atau padat ·   Dalam keadaan berat terkadang penderita BAB hanya berupa datah dan lendir saja ·   Amubiasis kronis : ·   Selain pembentukan ulkus akan terjadi regenerasi jaringan ·   Akibat regenarasi jaringan akan terjadi jaringan parut dan dinding usus emnipis ·   Dapat pula terjadi perlekatan usus dengan jaringan visera disekitarnya yang menyebabkan penebalan dinding usus yang mudah diraba dari luar dan terjadi penyempitan lumen usus ·   Reaksi granulomatosis pada penderita amubiasis usus kronis dapat menyebabkan pembentukan amuboma (amoebic granuloma) yang mirip dengan tumor usus ·   Pada penderita  yang tidak mendapat penanganan dengan baik dapat terjadi penyebara amubiasis usus ke organ di luar usus (extra intestinalis) baik secara hematogen (melalui aliran darah) maupun perkontinuitatum (menyebar secara langsung) yang bermanifestasi berupa terbentuknya abses ·   Penyebaran secara hematogen terjaid karena amuba di submukosa usus besar masuk ke kapiler darah kemudian mengikuti alian darah menuju organ-organ, organ hati à organ yang paling sering dituju pada penyebaran amubiasis	Infeksi akut à ·  Menunjukkan gejala klinis dan infeksi berat dengan tinja berdarah dan berlendir ·  Nyeri perut dan kolik yang intermitten ·  Tapi penderita tidak demam Balantidiasis kronis ·   Asimptomatis ·   Kadang diare berulang, diselingi konstipasi	·   Trofozoit giardia lamblia yang melekat pada mukosa usus halus tidak selalu menimbulkan gejala ·   Apabila terjadi kelainan biasanya hanya akibat iritasi karena melekatnya trofozoit pada mukosa usus, terjadi vilus yang memendek dan peradangan kripta dan lamina propria sehingga terjadi malabsorbsi ·   Infeksi giardia lamblia à diare disertai steatore tinja berlemak akibat gangguan absorbs lemak ·   Juga terjadi gangguan absorbsi karoten, folat dan vitamin B12 ·   Akibat penyerapan bilirubin oleh Giardia Lamblia akan menghambat aktivitas lipase pankreatik ·   Gangguan fungsi absorbs usus halus disebut à sindroma malabsorbsi ditandai dengan sekumpulan gejala berupa : perut kembung, abdomen membesar tegang, mual, anoreksia, feses banyak berbau busuk, diikuti dengan penurunan berat badan
DIAGNOSIS	·   Pemeriksaan specimen tinja ·   Specimen tinja bercampur darah, berlendir, dan berbau menyengat serta specimen tinja tidak melekat pada pot à dicurigai amubiasis usus ·   Dari pemeriksaan tinja haus diteukan bentuk trofozoit dan bentuk kista Entamoeba histolytica ·   Mungkin juga ditemukan Kristal Charcot Leyden yang merupakan Kristal kumpulann dari eosinophil yang bentuknya seperti jarum arloji ·   Apabila pada pemeriksaan ditemukan trofozoit amuba dengan morfologi inti yang tidak jelas tetapi didalam endoplasma trofozoit ditemukan sel darah merah maka sudah dapat dipastikan trofozoit tersebut adalah trofozoit Entamoeba histolytica ·   Diagnosis amubiasis ekstraintestinal ditegakkan dengan menemukan trofozoit entamoeba histolytica pada dinding abses atau dari bahan aspirat abses	·   Pemeriksaan specimen tinja à untuk menemukan trofozoit atau kista Balantidium coli	·  Pemeriksaan specimen tinja untuk menemukan bentuk kista, bentuk trofozoit dapat ditemukan pada tinja bila terjadi diare yang berat atau bila dilakukan pemeriksaan specimen cairan duodenum
PENGOBATAN	Amubiasis usus · Metronidazol 750 mg 3 kali sehari selama 5-10 hari · Obat lain à Tinidazol 800 mg 3 kalis ehari selama 7-10 hari · Ornidazol  à 500-1000 mg 2 kali sehari, 10-12 hari	·   Metronidazole 750 mg, 3 kali sehari selama 5 hari ·   Oksitetrasiklin 500 mg, dosis 4 kali sehari, selama 10 hari	Obat pilihan à Metronidazol dosis dewasa 3x250 mg sehari diberikan 7 hari
	Amubiasis hati Metronidazole merupakan obat pilihan, dosis 1.5-2.5 gram sekali sehari, 2-3 hari pengobatan
PENCEGAHAN	· Mengingat penularan amubiasis secara per-oral melalui makanan atau air minum yang tercemar maka memasak dengan baik merupakan suatu pencegahan yang utama · Diupayakan kebersihan lingkungan agar terhindar dari lalat, lipas dan tikus · Upaya pencegahan tercemarnya sumber air minum atau sumur dari tinja atau limbah rumah tangga · Terhadap penderita hars mendapatan pengobatan yang tepat dan benar agar tidak menjadi karier dan menjadi sumber infeksi bagi penduduk sekitar	·   Menjaga higieni perseorangan dan kebersihan lingkungan agar tercemar tinja babi ·   Memasak dengan baik makanan dan air untuk minum dapat mencegah penularan parasite pada manusia ·   Perlu dijaga pembuanagn limbah dari peternakan babi agar tidak mencemari tanah dan air yang digunakan oleh penduduk di sekitar peternakan	·     Menggunakan air bersih, air dimasak karena air yang dimasak pada suhu lebih dari 50oC dapat mematikan kista ·     Penggunaan larutan jodium 2% juga dapat mematikan kista atau ·     Penggunaan filter dan khlorin untuk desinfeksi air ·     Makan makanan yang dimasak, tidak makan sayuran mentah, dan buah sebaiknya dikupas ·     Pembuanagn tinja yang benar ·     Bagi pendatang atau wisatawan ke tempat daerah endemis perlu menggunakan air minum berupa air kemasan

 Referensi : Prasetyo R. Heru. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran Parasit Usus: Sagung Seto; Jakarta; 2013